Основные патологические рефлексы

Рефлекс – реакция организма на внешние раздражители. При нарушении в работе мозга или нервной системы возникают патологические рефлексы, которые проявляются патологией двигательных реакций. В неврологической практике они служат как маячки для выявления различных заболеваний.

Понятие патологического рефлекса

При поражении главного нейрона головного мозга или нейронных путей возникают патологические рефлексы. Они проявляются новыми связями между внешними раздражителями и ответной реакцией на них организма, которые нельзя назвать нормой. Это значит, что тело человека неадекватно реагирует на физический контакт, по сравнению с нормальным человеком без патологий.

Такие рефлексы свидетельствуют о каких-либо психических или неврологических заболеваниях у человека. У детей многие рефлексы считаются нормой (разгибательно-подошвенный, хватательный, сосательный), в то время как у взрослого такие же считаются патологией. В возрасте до двух лет все рефлексы обусловлены неокрепшей нервной системой. Патологическими бывают и условные, и безусловные рефлексы. Первые проявляются как неадекватная ответная реакция на раздражитель, закрепленная в памяти в прошлом. Вторые необычны в биологическом плане для данного возраста или ситуации.

Причины возникновения

Патологические рефлексы могут стать результатом поражений головного мозга, патологий центральной нервной системы, таких как:

• повреждение коры головного мозга инфекциями, болезни спинного мозга, опухоль;
• гипоксия — функции мозга не выполняются вследствие нехватки кислорода;
• инсульт – поражение сосудов головного мозга;
• ДЦП (детский церебральный паралич) — врожденная патология, при которой рефлексы новорожденных с течением времени не угасают, а развиваются;
• гипертония;
• паралич;
• состояние комы;
• последствия травм.

Любые заболевания нервной системы, повреждения нейронных связей, болезни головного мозга могут быть причиной возникновения неправильных, нездоровых рефлексов.

Классификация патологических рефлексов

Патологические рефлексы распределяются по следующим группам:

• Рефлексы верхних конечностей. В эту группу входят кистевые патологические рефлексы, нездоровый ответ на внешние раздражители верхних конечностей. Могут проявляться непроизвольным захватыванием и удержанием предмета. Возникают при раздражении кожи ладоней у основания пальцев.
• Рефлексы нижних конечностей. К ним относятся патологические стопные рефлексы, реакции на постукивание молоточком в виде сгибания или разгибания фаланг пальцев ноги, сгибание стопы.
• Рефлексы ротовых мышц – патологическое сокращение мышц лица.

Рефлексы стопы

Разгибательные рефлексы стопы являются ранним проявлением поражения нервной системы. Патологический рефлекс Бабинского наиболее часто проверяется в неврологии. Он является признаком синдрома верхнего мотонейрона. Относится к группе рефлексов нижних конечностей. Проявляется следующим образом: штриховое движение по наружному краю стопы приводит к разгибанию большого пальца ноги. Может сопровождаться разведением в виде веера всех пальцев ноги. При отсутствии патологии такое раздражение стопы приводит к непроизвольному сгибанию большого пальца или всех пальцев ноги. Движения должны быть легкими, не вызывающими болевых ощущений. Причиной формирования рефлекса Бабинского является замедленное проведение раздражения по двигательным каналам и нарушение возбуждения сегментов спинного мозга. У детей до полутора лет проявление рефлекса Бабинского считается нормой, далее с формированием походки и вертикального положения тела он должен исчезнуть.

Подобный эффект может возникнуть и при других воздействиях на рецепторы:

• рефлекс Оппенгейма – разгибание пальца происходит при нажатии и движении сверху вниз большим пальцем руки в области большеберцовой кости;
• рефлекс Гордона – при сжатии икроножной мышцы;
• рефлекс Шеффера – при сжатии ахиллова сухожилия.

Патологические сгибательные рефлексы стопы:

• рефлекс Россолимо – при воздействии от­рывистых ударов молоточка или кончиков пальцев по внутренней поверхности фаланг происходит бы­строе сгибание II-V пальцев стопы;
• рефлекс Бехтерева – такая же реакция возникает при легких постукиваниях по наружной поверхности стопы в области плюсневых костей;
• рефлекс Жуковского – проявляется при ударах по центру стопы, у основания пальцев.

Рефлексы орального автоматизма

Оральный автоматизм – это реакция мышц рта на раздражитель, проявляющаяся непроизвольным их движением. Подобного рода патологические рефлексы наблюдаются в следующих проявлениях:

• Носогубный рефлекс, возникает при постукивании у основания носа молоточком, проявляется вытягиванием губ. Такой же эффект может возникать при приближении ко рту (дистанс-оральный рефлекс) или при легких ударах по нижней или верхней губе – ротовой рефлекс.
• Ладонно-подбородочный рефлекс, или рефлекс Маринеску-Радовича. Штриховые движения в области большого пальца со стороны ладони вызывают реакцию лицевых мышц и приводят подбородок в движение.

Такие реакции считаются нормой лишь для грудных детей, наличие их у взрослых – патология.

Синкинезии и защитные рефлексы

Синкинезии – это рефлексы, характеризующиеся парным движением конечностей. К патологическим рефлексам подобного рода относятся:

• глобальная синкинезия (при сгибании руки разгибается нога или наоборот);
• имитационная: непроизвольное повторение движений нездоровой (парализованной) конечности за движениями здоровой;
• координаторная: самопроизвольные движения нездоровой конечности.

Синкинезии автоматически возникают при активных движениях. Например, при движении здоровой рукой или ногой в парализованной конечности возникает самопроизвольное сокращение мышц, происходит сгибающее движение руки, разгибающее – ноги.

Защитные рефлексы возникают при раздражении парализованной конечности и проявляются ее непроизвольным движением. Раздражителем может выступать, например, укол иголкой. Такие реакции еще называют спинальными автоматизмами. К защитным рефлексам можно отнести симптом Мари-Фуа-Бехтеревой – сгибание пальцев стопы приводит к непроизвольному сгибанию ноги в колене и тазобедренном суставе.

Тонические рефлексы

В норме тонические рефлексы проявляются у детей с рождения и до трех месяцев. Продолжающееся их проявление и на пятом месяце жизни может свидетельствовать о поражении ребенка ДЦП. При детском церебральном параличе врожденные двигательные автоматизмы не угасают, а продолжают развиваться. К таковым и относятся патологические тонические рефлексы:

• Лабиринтный тонический рефлекс. Проверяется в двух положениях – на спине и на животе — и проявляется в зависимости от расположения в пространстве головы ребенка. У детей с ДЦП выражается в повышенном тонусе разгибательных мышц при положении на спине и сгибательных, когда ребенок лежит на животе.
• Симметричный шейный тонический рефлекс. При ДЦП проявляется влиянием движений головы на тонус мышц конечностей.
• Асимметричный шейный тонический рефлекс. Проявляется усилением тонуса мышц конечностей при повороте головы в сторону. На стороне, куда повернуто лицо, активизируются разгибательные мышцы, а со стороны затылка – сгибательные.

При ДЦП возможно сочетание тонических рефлексов, что отражает степень тяжести заболевания.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы в норме вызываются ударом молоточка по сухожилию. Они разделяются на несколько видов:

• Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. В ответ на удар молоточком по ней рука сгибается в локтевом суставе.
• Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы. Рука согнута в локтевом суставе, при ударе происходит разгибание.
• Коленный рефлекс. Удар приходится на четырехглавую мышцу бедра, под коленной чашечкой. Результат – разгибание ноги в коленном суставе.

Патологические сухожильные рефлексы проявляются в отсутствии реакции на удары молоточком. Могут проявляться при параличе, коме, повреждениях спинного мозга.

Возможно ли лечение?

Патологические рефлексы в неврологии сами по себе не лечатся, так как это не отдельное заболевание, а всего лишь симптом какого-либо психического нарушения. Они свидетельствуют о проблемах работы мозга и нервной системы. Поэтому нужно, в первую очередь, искать причину их появления. Только после постановки диагноза врачом можно говорить о конкретном лечении, ведь лечить необходимо саму причину, а не ее проявления. Патологические рефлексы могут только помочь в определении заболевания и степени его тяжести.

Любые заболевания нервной системы, повреждения нейронных связей, болезни головного мозга могут быть причиной возникновения неправильных, нездоровых рефлексов.

Болевой Рефлекс Сгибание Собака Конечности

Нервная система объединяет воедино и регулирует множество функций организма. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы.

Поэтому определить уровень повреждения нервной системы достаточно сложно. Однако в настоящее время установлено, что поражению определенных отделов центральной нервной системы, спинномозговых и периферических нервов соответствуют определенные клинические симптомам. Из этого следует, что выявление определенной композиции ключевых симптомов способствует определению уровня поражения спинного мозга. Эта концепция неврологических симптомов создает логическую базу для определения уровня повреждения спинного мозга.

Нервная система объединяет воедино и регулирует множество функций организма. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы. Поэтому определить уровень повреждения нервной системы достаточно сложно. Однако в настоящее время установлено, что поражению определенных отделов центральной нервной системы, спинномозговых и периферических нервов соответствуют определенные клинические симптомам. Из этого следует, что выявление определенной композиции ключевых симптомов способствует определению уровня поражения спинного мозга. Эта концепция неврологических симптомов создает логическую базу для определения уровня повреждения спинного мозга.

Умение правильно проводить тестирование основных рефлексов, неврологических тестов, болевой чувствительности позволит врачу правильно поставить диагноз и определить прогноз на восстановление утраченных функции, а также на жизнь животного.

Дифференциальная диагностика неврологических заболеваний

Обследуя животного с нарушением двигательной функции конечностей врачу необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Следствием чего является нарушение двигательной функции конечностей у данного пациента (неврологических расстройств, ортопедических заболеваний, перелома (ов) костей конечностей или таза).

Поэтому на первом этапе обследования животного необходимо дифференцировать травматологическую и ортопедическую патологию опорно-двигательного аппарата от неврологических заболеваний. На основании анамнеза жизни и болезни животного, а так же выявления клинических симптомов (боль при движении в суставах, патологическая подвижность, увеличение синовиальной массы, изменение структуры костной ткани и т.д.), необходимо исключить следующие ортопедические и травматологические заболевания, которые могут являться причиной нарушения двигательной функции конечностей: дисплазию тазобедренных и локтевых суставов, последствия расслаивающего остеохондрита головки плечевой кости, мыщелка бедренной кости и латерального гребня таранной кости, медиального или латерального вывиха(ов) коленных чашек, разрыва передней крестообразной связки, переломы костей конечностей и таза. Однако при обнаружении у животного ортопедической патологии [дисплазия тазобедренных суставов (ТБС)], необходимо определить, является ли данное заболевание причиной нарушения двигательной функции тазовых конечностей. Ведь не каждое животное, с выявленной на рентгенограмме дисплазией локтевых или ТБС имеет клиническую симптоматику.

На основании физикального обследования и лабораторных методов исследования необходимо дифференцировать неврологические симптомы от заболеваний сердца (дилятирующая кардиомиопатия у крупных и гигантких пород собак), инфекционных заболеваний (лептоспироз; чума плотоядных) и заболеваний почек, которые могут проявляться схожими симптомами. Исключив вышеописанные заболевания необходимо провести неврологическое обследованию (см. приложение №1 стр. 20) животного и ответить на второй вопрос:

2. Уровень повреждения позвоночного столба.

Поражение нервной ткани может быть на уровне головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Страдание головного мозга сочетаться с симптомами поражения черепно-мозговых нервов. Для подтверждения патологии спинного мозга и определения уровня поражения необходимо оценить результаты ходьбы животного.

Тестирование ходьбы животного

Нарушение ходьбы, один из наиболее распространенных признаков неврологических нарушений. Неврологические нарушения ходьбы могут быть представлены в виде моторных нарушений (пареза или паралича), нарушения координации движения (атаксии), и/или совокупности этих признаков. В начале визуального осмотра устанавливается способность животного совершать скоординированные движения во время ходьбы. Если животное не может самостоятельно передвигаться, ему оказывают помощь для совершения движения грудными и тазовыми конечностями. По-окончании визуальной оценки ходьбы, необходимо ответить на следующие вопросы:

• какие конечности затронуты (одна конечность или обе конечности; грудные или тазовые, или грудные и тазовые одновременно). Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич грудных или тазовых конечностей – гемиплегии, паралич всех четырех конечностей – тетраплегии;
• имеется слабость и/или атаксия конечностей при ходьбе.

Атаксия и слабость при ходьбе

Часто бывает трудно оценить влияние слабости и атаксии на походку. Атаксия, вызываемая повреждением спинного мозга или периферических нервов, обычно делает походку качающейся, со случающимися время от времени приступами гиперметрии и путающимися конечностями. Это создает впечатление неправильного распределения силы, и лучше всего заметно при медленном ровном шаге, чем при быстром передвижении. Это происходит из-за нарушения проведения импульсов к ЦНС или в ЦНС или из-за нарушения проведения импульсов в центральный координирующий орган – мозжечок.

Атаксия, обусловленная страданием периферических нервов, будет сочетаться с отсутствием мышечного тонуса (атонией) или с понижением его (гипотонией), а также с гипорефлексией/арефлексией коленного рефлекса. Сгибательный рефлекс и болевая чувствительность обычно сохраняются, т.к. их афферентный проводящий путь контролируются нервными волокнами малого диаметра. Поэтому, определив наличие мышечного тонуса и сухожильных рефлексов можно определить: атаксия обусловлена страданием спинного мозга или спинномозговых и периферических нервов (см. ниже)? При атаксии спинного мозга могут проявляться неврологические нарушения, затрагивающие панникуловый рефлекс, симпатическую функцию и т.д.

Слабость в чистом виде может наблюдаться при таких заболеваниях, как миастения и полиневропатия. Такие животные имеют жесткую, неестественную походку, семенят, часто имеют постуральный тремор, и, обычно, впадают в коллапс или требует отдыха после преодоления небольшого расстояния. Движения, однако, остаются скоординированными. Во многих случаях при неврологических расстройствах присутствует атаксия и слабость.

Двигательная функция

Показателем осевой слабости является неспособность животного поднять голову и зафиксировать туловище в лежачем на грудине положении. Данное состояние оценивается, как эффект «мягкой собаки».

Путем подъёма одной грудной или тазовой конечности может быть оценена сила мышц разгибателей тестируемой конечности, на которую продолжает опираться животное. Например, при подъёме одной грудной конечности, слабость трехглавой мышцы опорной (тестируемой) конечности приведет к падению животного на грудь.

Тест «с тачкой» (где вся нагрузка приходится на обе грудные конечности, в то время, как таз поддерживается), и прыгательный тест (когда вся нагрузка при ходьбе приходится на одну грудную конечность) могут вскрыть скрытый парез грудных конечностей. Слабость может быть следствием повреждения ВМН и НМН, мышечных и, иногда, ортопедических проблем.

Координация движений

Для координации движения необходима точная бессознательная проприоцептивная информация, как от конечностей, так и входные данные от глаз и вестибулярной системы. Эти входные сигналы обрабатываются в мозжечке, и им устанавливается правильная динамика движения.

Техника тестирование координации движений

Координация движений оценивается при проведении животного по кругу со скользкой поверхностью покрытия быстрым и относительно медленным шагом.

Сознательная проприоцепция

Тесты, предназначенные для оценки проприоцепции, показывают, что существует сознательная взаимосвязь между положением конечности в пространстве и положением тела при движении. Этими тестами являются положение стопы или кисти на поверхности опоры, «шаговый рефлекс» и реакция на качание. Дефициты сознательной проприоцепции наблюдаются при многих неврологических заболеваниях, и являются чувствительным индикатором заболевания нервной системы. Дефицит проприоцепции наблюдается каудальнее повреждение сегмента спинного мозга. Однако важно отметить, что при внутричерепных повреждениях дефицит проприоцепции тяжелее на тазовых конечностях.

Техника тестирование положения стопы или кисти на поверхности опоры

Положения стопы или кисти тестируется путем постановки конечности на поверхность пола дорсальной поверхностью. Здоровое животное немедленно вернет лапу в нормальное положение, в то время как животное с проприоцептивным дефицитом оставит конечность в инвертированном положении.

Тестирование«шагового рефлекса»

«Шагового рефлекс»проверяется путем подкладывания под опорную поверхность кисти или стопы листа бумаги и последующим смещением этого листа с опирающейся конечностью в сторону. Здоровое животное быстро вернет конечность в устойчивое положение.

Техника тестирования реакции на качание

Реакция на качание проверяется путем толкания животного в сторону и оценкой последующей реакции. Здоровое животное должно вновь принять вертикальное положение. Животное с неврологическим дефицитом делает это с трудом или падает.

Тестирование сознательной проприоцепции проводят у животных с сохранением двигательной функции.

Животные после тяжелой травмы, когда существует подозрение на нестабильность позвоночного столба и компрессию спинного мозга, не должны подвергаться тестам на передвижение до тех пор, пока не будет установлена причина неврологических расстройств. Некоторая информация о двигательной функции конечностей может быть получена при наблюдении за животным и его самостоятельными попытками к передвижению. Попытки помочь животному и заставить его пойти могут привести к усугублению повреждения спинного мозга‼

На основании полученных результатов тестирования ходьбы определяют уровень поражения спинного мозга:

• При наличии моторных симптомов (парез/паралич) и/или атаксия грудных и тазовых конечностей — тетрапарез/тетраплегия повреждение спинного мозга локализуют на уровне шейного и грудного отдела позвоночного столба от С_I до Th_II, а также исключают полиневропатию.
• При определении пареза/паралича грудных конечностей, повреждение локализуют на уровне шейного отдела позвоночного столба и исключают двустороннее повреждение периферических нервов грудных конечностей.
• Моторные симптомы парез/паралич и/или атаксия тазовых конечностей при нормальной функции грудных конечностей характерны для повреждения спинного мозга или спинномозговых нервов от Th _II доS_I или двустороннего повреждения периферических нервов тазовых конечностей.
• Монопарез или моноплегия наиболее характерны для повреждения периферических нервов конечности.

Для более точной локализации уровня повреждения спинного мозга, необходимо определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН). Симтомокомплекс характеризующий основные рефлексы, тонус мышц и степень мышечной атрофии позволяет при неврологическом обследовании определить страдает ВМН или НМН.

Обследование конечностей у животных

При общем клиническом осмотре можно выявить стертые когти стопы и/или кисти, плегию, парез или хромоту той или иной степени.

Атрофия мышц – нарушение питания мышцы, вследствие чего развивается уменьшение объема мышечной массы. Атрофия мышц развивается вследствие разобщения мышцы с клеткой переднего рога, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена.

Техника тестирования атрофии мышц. Атрофию мышц у гладкошерстных собак легко заметить при визуальном осмотре. У длинношерстных собак её определяют методом пальпации и измерением окружности бедра на уровне паха в симметричных местах. При осмотре необходимо отметить, наблюдается ли у животного атрофия мышц одной конечности, двух конечностей, на одной стороне тела, грудных или тазовых конечностях или селективная (определенной группы мышц иннервируемая одним нервом).

Следующий этап неврологического обследования — оценка мышечного тонуса и локальных рефлексов обследуемых конечностей. Тестирование проводят у расслабленного животного, лежащего на боку.

Техника тестирования мышечного тонуса

Мышечный тонус – это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно и определяется по степени их напряжения при пассивных движениях в конечностях (например: сгибание коленного сустава приводит к вытягиванию четырехглавой мышцы, а сопротивление вытягиванию субъективно классифицируется клиницистами, как лежащее в нормальных пределах, повышение (гипертония), понижение (гипотония) и отсутствие сопротивления (атония). В случае мышечной атонии все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые, отсутствует имеющееся в норме напряжение мышц. При повышении мышечного тонуса различают спастическую и пластическую гипертонию. При спастической гипертонии мышечный тонус обычно повышен в какой-либо одной группе мышц конечностей (разгибателях). По мере исследования мышечный тонус постепенно несколько ослабевает. При пластической гипертонии мышечный тонус повышен во всех мышечных группах – сгибателях и разгибателях. По мере исследования происходит нарастание тонуса – усиление напряжения мышц.

Спастическая гипертония

обычно связана с повреждениями ВМН, как в спинном мозге, так и в основании головного мозга. Пластическая гипертония может наблюдаться при некоторых заболеваниях мышц, таких как миопатия, болезнь Кушинга, или полиневромиозит на фоне неоспороза, при межнейронной деструкции, вызванной ишемией промежуточного серого вещества.

Гипотония наблюдается при повреждениях НМН или при сенсорной невропатии, поражающей афферентные волокна большего диаметра. Необходимо помнить, что при многих неврологических заболеваниях тонус мышц находится в норме.

Коленный рефлекс

Афферентные и эфферентные волокна, участвующие в появлении данного рефлекса находятся в бедренном нерве. За коленный рефлекс отвечают L₄, L₅ и L₆ сегменты спинного мозга расположенные на уровне L _III—IV позвонков (рисунок 1).

Техника тестирования коленного рефлекса

Коленный рефлекс вызывается резкими ударами молоточка по прямой связке надколенника, ниже коленной чашки. Реакцией является сокращение четырехглавой мышцы бедра, что проявляется разгибанием коленного сустава и сгибанием скакательного сустава в виде колебательных движений. У большинства расслабленных собак этот рефлекс легко выполнить и оценить. Его проведение и оценка может быть затруднена у щенков, кошек и «эмоциональных» собак. Тест должен проводиться в положении животного на боку, на верхней конечности, с немного согнутым коленным суставом, для обеспечения небольшого натяжения четырехглавой мышцы бедра. Если существуют сомнения относительно наличия рефлекса в ответ на постукивание молоточком по прямой связке надколенника, тестирование повторяют через несколько минут. Для сравнения может быть тестирована противоположная конечность. Если конечность находится на поверхности стола, сложно рассмотреть характерные особенности рефлекса, однако можно зафиксировать его наличие или отсутствие. У щенков тестирование проводят в стоячем положении, с опорой на грудные конечности, а тазовые приподнимают над поверхностью опоры.

Рис. 1 Схематическое изображение отделов позвоночного столба и сегментов спинного мозга.

Примечание

Тела позвонков обозначаются римскими цифрами, а сегменты спинного мозга арабскими.

При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс обычно сохранен, может наблюдаться гиперрефлексия или он может быть изменен. При тяжелых повреждениях спинного мозга ответная реакция может быть снижена в течение нескольких дней после травмы. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН ответная реакция завышена в виде гиперрефлексии, с тенденцией к колебаниям в конце фазы релаксации (клонус). Клонус может наблюдаться при гипертонии мышц. При таких обстоятельствах происходят серии ритмичных колебаний, в основном, в процессе фазы релаксации. «Псевдо-гиперрефлексия» может быть следствием атрофии и гипотонии/атонии мышц сгибателей коленного сустава, иннервируемых седалищным нервом.

При повреждении НМН, или если затронуты сенсорные волокна большего диаметра, коленный рефлекс отсутствует (арефлексия) или снижен (гипорефлексия) Повреждения бедренного нерва довольно нетипичны, и могут наблюдаться при полиневропатии, стенозе спинномозгового канала или межпозвоночной вырезки. Арефлексия и гипорефлексия коленного рефлекса так же может наблюдаться при дегенеративной миелопатии, когда затронуты афферентные волокна большего диаметра в дорсальных нервных путях.

Сгибательный рефлекс

Сгибательный рефлекс (рефлекс флексора), проявляется сгибанием конечности в ответ на болевое стимулирование. Рецепторами являются свободные нервные окончания кожи, чувствительные к раздражению, и афферентные проводящие пути. Эфферентный сигнал идет ко всем флексорным группам тазовой конечности. Флексоры коленного и скакательного сустава иннервируются из сегментов L₆, L₇ и S₁ сегментов спинного мозга, расположенных на уровне L _IV—V позвонков, через ветви седалищного нерва (рисунок 1). Флексоры бедра обладают более обширной иннервацией, в основном, из поясничных сегментов спинного мозга через ветви бедренного нерва.

Техника тестирования сгибательного рефлекса

Для проверки рефлекса тестируемая тазовая конечность выпрямляется и зажимом Кохера (Бельрота) сжимается кожа в межфаланговой области. При сохранении рефлекса конечность должна вернуться в согнутое положение, сопротивляясь выпрямлению. Раздражение кожи в межфаланговой области позволит в некоторой степени оценить силу мышц разных флексорных групп тазовых конечностей (тазобедренного сустава, сгибателей колена и скакательного сустава) и убедиться в том, что все флексорные группы функциональны. Уменьшение флексии в том или ином суставе тазовой конечности говорит о нарушении иннервации флексорной группы мышц соответствующим нервом. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс сохраняется в пролонгированной форме, что проявляется сокращением флексоров после прекращения воздействия болевого раздражения.

При тестировании сгибательного рефлекса могут проявляться другие рефлекторные действия:

• перекрестный рефлекс разгибателя, при котором наблюдается вытягивание контралатеральной конечности при сгибании тестируемой конечности;
• рефлекс виляния хвостом, который проявляется все время, на протяжении раздражения кожи пальцев в межфаланговой области гемостатическим зажимом.

При повреждениях НМН, отмечают арефлексию или гипорефлексию сгибательного рефлекса, что может указывать на уровень повреждения: спинномозговые нервы или периферические нервы.

Анальный рефлекс

Хотя анальный рефлекс не служит для оценки функции конечностей, он должен быть проверен т.к. дает информацию о целостности крестцовых сегментов и нервных путей, и важен для оценки функции дефекации. Рефлекторная дуга анального рефлекса замыкается на уровне S _{1- 3} сегментов спинного мозга, расположенных на уровне L _V позвонка (рисунок 1).

Техниа тестирования анального рефлекса. Необходимо провестиосмотр анального канала и оценить функциональное состояние ануса – закрыт или открыт. Раздражение кожи в переанальной области приведет к сокращениям ануса подобно «морганию» с движениями вниз кончика хвоста, а вульвы вверх (у самки). Тонус наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода оценивают при ректальном исследовании пальцем.

При повреждениях НМН, затрагивающих крестцовые сегменты или спинномозговые нервы рефлекс может отсутствовать, а тонус сфинктеров анального канала быть в состоянии атонии или гипотонии.

Рефлексы грудных конечностей

Сухожильные рефлексы двухглавой и трехглавой мышц – могут быть вызваны, однако у здоровых собак они являются неинформативными. Возможно, проведение этих тестов не заслуживает внимания. Сгибательный рефлекс тестируют таким же образом, как и на тазовых конечностях, за исключением того, что оценивают функцию сгибателей плечелопаточного, локтевого и запястного суставов.

Оценка неврологических тестов

Многие клиницисты используют стандартный формат для записи результатов различных неврологических тестов (таблица № 1):

Таблица 1
Оценка неврологических тестов

Оценка	Рефлекс или реакция
	Отсутствует
+1	Снижен, но определяется
+2	Норма
+3	Повышенный
+4	Клонус

Определение поражения верхнего и нижнего моторного нейрона

Суммируя результаты тестирования можно определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН) (рис. 2).

Рис. 2 Схематическое изображение верхнего (центрального) и нижнего (периферического)
двигательного невронов.

Для повреждения на уровне НМН (вентральные рога спинного мозга, вентральные корешки и двигательные волокна спинномозговых нервов) характерна следующая неврологическая симптоматика:

• выраженная атрофия мышц (если с момента появления неврологических симптомов прошло более двух недель);
• атония или гипотония мышечного тонуса грудных или тазовых конечностей;
• арефлексия или гипорефлексия основных рефлексов грудной (ых) или тазовой (ых) конечностей.

При повреждении ВМН (проводящего пути от коры головного мозга до синапса с НМН в вентральном роге спинного мозга):

• атрофию мышц проявляется через 4-6 недель после проявления неврологических симптомов;
• наблюдается повышение мышечного тонуса (спастическая гипертония) вследствие нарушения процессов торможения;
• повышение или качественное изменение основных рефлексов конечностей.

Разграничение клинико-неврологических симптомов на поражение ВМН и НМН позволяет более точно локализовать уровень поражения спинного мозга, как показано в таблице №2.

Таблица 2

Моторные проблемы в соотношении с локализацией уровня повреждения спинного мозга

НМН симптомы ГК

ВМН симптомы ТК

Нижний сегмент шейного отдела спинного мозга

ВМН симптомы ГК

Нервные корешки плечелопаточного сплетения или периферических нервов ГК

ВМН симптомы ТК

Грудной или поясничный отдел спинного мозга краниальнее L _IV-V

НМН симптомы ТК

Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга (каудальнее L _IV-V), или периферические нервы ТК

НМН симптомы ГК и ТК

Полиневропатия периферических нервов

ГК = грудная конечность

ТК = тазовая конечность

ВМН = дефицит верхнего моторного нейрона

НМН = дефициты нижнего моторного нейрона

Двусторонние симптомы не всегда говорят о центральном повреждении, т.к. многие полиневропатии являются двухсторонними и симметричными.

Другие рефлексы и функциональные нарушения, позволяющие локализовать уровень поражения спинного мозга

Панникуловый рефлекс

Панникуловый рефлекс – это подергивание кожи на спине животного в ответ на её раздражение. Исполнительным органом является кожно-туловищная мышца (m. panniculus carnosus), иннервируемая боковым грудным нервом, который берет начало в плечевом сплетении и исходит из C₈ и Т₁ сегментов спинного мозга. Восприимчивой областью является кожа над грудными и поясничными позвонками. Хотя при данном рефлексе в сегменты С₈-Т₁ поступает выходной сигнал, афферентная путь идет от чувствительных рецепторов расположенных в коже в сегменты спинного мозга от Т₃ до L₁. Межнейроны, расположенные в вентролатеральном белом веществе, связывают афферентные и эфферентные проводящие пути (Рисунок 3).

Определение уровня поражения спинного мозга на основании определения рефлекса панникулита. При отсутствии рефлекса на одном из представленных дерматомов поражение спинного мозга находится на уровне краниально расположенного дерматома.

Техника тестирования панникулового рефлекса. Кожа стимулируется при помощи легкого укола иглой или раздражения гемостатическими зажимами, примерно в 2-3см от остистых отростков позвонков с обеих сторон, начиная с уровня крыльев подвздошной кости. Реакцией должно быть подергивание кожи, которое, обычно, сильнее проявляется на стороне раздражения, но может присутствовать и с двух сторон. Это подергивание не должно путаться с движением спины, которое иногда появляется как ответная реакция на укол, и представляет сгибательный рефлекс (лордоз позвоночного столба) от болезненного стимула. Если панникуловый рефлекс не определяется на уровне крыльев подвздошной кости, раздражение зажимом должно перемещаться краниально в сторону черепа до тех пор, пока не будет найдена линия, на которой начинается подергивание кожи. Этот уровень представляет границу целого дерматома. Иногда, при раздражении кожи за этой границей, отмечается рефлекс виляния хвостом. Арефлексия может быть обусловлена повреждением спинного мозга С₈-Т₁ или разрывом корешков, формирующих плечевое сплетение, что встречается гораздо чаще. В таких случаях, подергивание кожи отсутствует на всем протяжении чувствительной зоны. Односторонняя арефлексия обусловлена разрывом нервов.

Таким образом, рефлекс панникулита может локализовать сегмент поражения спинного мозга и дифференцировать патологию плечевого сплетения. При поражении спинного мозга на уровне грудино-поясничного отдела позвоночного столба, уровень арефлексии будет показывать каудальную границу последнего целого дерматома, показывая, что поврежденным является следующий каудальный сегмент, более удаленный от черепа относительно повреждения. Рисунок 3 представляет каудальные границы дерматомов определенные, как место «обрыва» панникулового рефлекса и соотношение их с местом повреждения спинного мозга.

Панникуловый рефлекс и болевая чувствительность не взаимосвязаны. Часто можно встретить животное с болевой чувствительностью и отсутствием панникулового рефлекса.

Симптом Шифф – Шеррингтона

Это последствие тяжелого повреждения спинного мозга на уровне грудино-поясничного отдела позвоночного столба (T_II – L_III), что приводит к нарушению тормозящего воздействия и выпрямлению грудных конечностей, с ощутимым повышением тонуса разгибателей (спастическая гипертония). Сгибательный рефлекс из-за повышенного тонуса в разгибателях проявляется слабо, а объём движений в суставах грудной конечности снижен. Данный клинико-неврологический статус известен, как симптом Шифф – Шеррингтона, и обусловлен, тяжелым повреждением спинного мозга или восходящим отеком спинного мозга после выпадения межпозвонкового диска на уровне T_II – L_III (рисунок 1). Феномен Шифф – Шеррингтона, обычно, является индикатором плохого прогноза. Однако при наличии болевой чувствительности каудально от уровня поражения прогноз считается благоприятным.

Парадоксальное дыхание

При вдохе грудная клетка напряжена и ритмично расширяется при помощи межреберных мышц, а диафрагма выпрямляется. Это приводит к понижению внутригрудного давления и вызывает свободное расправление легких и наполнение их воздухом. Если вся или большая часть грудной клетки парализована, дыхание осуществляется путем движения диафрагмы. Грудная стенка при вдохе движется пассивно вовнутрь. Это и есть парадоксальное дыхание, наблюдаемое при повреждениях грудного отдела позвоночного столба, вследствие повреждения нисходящих проводящих путей к межреберным моторным нейронам. Парадоксальное дыхание часто сопровождается симптомом Шифф – Шеррингтона.

Оценка функции мочевого пузыря

Функция мочевого пузыря может быть нарушено при повреждениях спинного мозга, спинномозговых или периферических нервов. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется из крестцового сегмента спинного мозга (S₁-S₃), через тазовые нервы, а уретральный сфинктер иннервируется также из этих сегментов, через нерв наружных половых органов (рисунок 1). Для адекватного мочеиспускания необходима сохранность проводящих путей, идущих от сегментов спинного мозга к центрам в ретикулярной формации. Повреждение спинного мозга, краниально к крестцовым сегментам (S₁-S₃) эквивалентно повреждению ВМН для мочевого пузыря. Это приведет к задержке мочеиспускания и переполнением мочевого пузыря, с подтеканием мочи. При повреждении крестцовых сегментов спинного мозга, спинномозговых нервов или периферических нервов (страдание НМН), может присутствовать, как переполнение мочевого пузыря, так и мочевой пузырь нормального наполнения, но в первом и во втором случаях с подтеканием мочи.

При повреждении ВМН может происходить самопроизвольное рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, вследствие повышения внутрипузырного давления.

Оценка симпатической функции

Сохранность симпатической нервной системы может быть определена на основании клинико-неврологической симптоматики:

· Повышение температуры кожи (гипертермия), вследствие снижения тонуса сосудистой стенки и повышенного кровотока в коже. При повреждении шейных сегментов спинного мозга гипертермия может определяться по всей поверхности тела и конечностей, а при повреждении грудных сегментов спинного мозга гипертермия наблюдается только каудально от уровня поражения.

· Синдрома Хорнера характеризующегося миозом, птозом верхнего века, выпадением третьего века и небольшим энофтальмом. При повреждениях нервных путей от Т₁, обычно вызываемых разрывом плечевого сплетения, синдром Хорнера является традиционным доказательством повреждения симпатической нервной системы.

При повреждении периферических нервов, температура пораженной конечности также может повыситься, вследствие симпатического повреждения. По данным литературы гипертермия кожи, при повреждении центральных ядер и периферических нервов, наблюдается только на стадии обострения заболевания, и впоследствии пропадает. Наиболее часто при заболеваниях и/или повреждениях спинного мозга, симпатическая нервная система не страдает.

Более точное определение уровня поражения спинного мозга возможно с использованием методов диагностической визуализации: обзорной рентгенографии, контрастной спондилографии и магнитно-резонансной томографии.

Третий вопрос, на который необходимо дать ответь при проведении клинико-неврологического обследования «насколько серьезны последствия повреждения спинного мозга.

Оценка тяжести повреждения

Не существует универсального подхода к оценке тяжести повреждения спинного мозга или спинномозговых и периферических нервов у неврологических пациентов. Тяжесть повреждения нервной ткани на каждой стадии оценивается по степени функционального дефицита, который может находиться в статическом состоянии, возрастать или понижаться. Спинной мозг состоит из белого и серого мозгового вещества и, с большой степенью упрощения, можно сказать, что белое вещество отвечает за передачу нервных импульсов к периферии от головного мозга, а серое вещество отвечает за передачу импульсов к головному мозгу с периферии. Поэтому клинически важными сегментами серого вещества являются те, которые иннервируют конечности, дыхательные мышцы, мочевой пузырь и сфинктеры – по существу это шейное и поясничное утолщения спинного мозга. Повреждение этих сегментов спинного мозга денервирует клинически важные мышцы. Тяжесть состояния может быть оценена по степени повреждения НМН – парез или паралич, гипо- или арефлексия, и степени атрофии мышц.

При оценке степени тяжести повреждения белого вещества спинного мозга, нам необходимо выбрать подлежащие оценке функции, которые в норме должны передаваться через поврежденный сегмент спинного мозга. Обычно оценивается моторная функция, функция мочевого пузыря и глубокая болевая чувствительность (таблица №3). С возрастанием тяжести повреждения эти функции пропадают в таком же порядке. Однако, эта система не может быть непосредственно перенесена на дегенеративные и воспалительные заболевания. Например, собака с грыжей межпозвонкового диска может иметь параплегию тазовых конечностей и при этом восстановить двигательную функцию тазовых конечностей, а собаки с вирусным миелитом или дегенеративной миелопатией, страдающие всего лишь парапарезом, иметь неблагоприятный прогноз и прогрессирование неврологической симптоматики.

Болевая чувствительность

Потеря болевой чувствительности при исследовании конечностей может быть следствием повреждений спинного мозга, спинномозговых и периферических нервов.

Оценка болевой чувствительности у животных субъективна, и вывод о том, чувствует ли животное боль, может быть сделан на основе анализа его ответной реакции на болевое раздражение. Характер и проявление болевой чувствительности могут изменяться в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Ответная реакция животных на совершенно идентичное болевое раздражение может различаться. Для лучшего понимания ответной реакции на боль у исследуемого животного необходимо проводить сравнение результатов исследования между левой и правой конечностью и грудными и тазовыми.

Техника тестирования болевой чувствительности. Оценка болевой чувствительности включает болевое раздражение и анализ реакции животного на данное раздражение. В качестве болевого раздражителя используют гемостатические зажимы (Кохера, Бельрота, Микулича, москит), сжимая ими кожу в межфаланговой области стопы или кисти животного. Более ощутимым болевым фактором считается зажимание первой-второй или когтевой фаланг пальцев гемостатическими зажимами. Необходимо провести тестирование боковых поверхностей кисти или стопы.

Использование укола булавкой в качестве болевого раздражителя затрудняет интерпретацию полученных тестов. Отсутствие ответной реакции не должно рассматриваться как потеря или снижение болевой чувствительности.

Положительная реакция на болевое раздражение может проявляться лаем, рычанием, попытками животного укусить врача, причиняющего боль, посмотреть в сторону, где проводится раздражение, облизыванием губ или даже «болезненным выражением» глаз. Реакция будет отличаться от собаки к собаке.

Движение в виде сгибания конечности под влиянием болезненного воздействия является результатом локального рефлекса (сгибательный рефлекс), и не должно рассматриваться как присутствие болевой чувствительности. Это является общей ошибкой при неврологическом обследовании животных, и очень важно, так как имеет существенные различия относительно прогноза на восстановление утраченных функции у животного.

Таблица 3

Система оценки тяжести повреждения спинного мозга

Тип моторной проблемы	Возможные уровни поражения спинного мозга
ВМН симптомы ГК и ТК	Шейный отдел спинного мозга или головной мозг

1	Слабость конечностей от легкого до тяжелого парапареза
2	Паралич. Параплегия или тетраплегия со страданием ВМН
3	Паралич (как во 2-ом случае) и утрата контроля над мочевым пузырем (обычно задержка мочеиспускания и/или переполнение).
4	Паралич и потеря контроля над мочевым пузырем (как в 3-ем случае) и утрата глубокой болевой чувствительности. (Этот уровень тяжести обычно не совместим с выживанием при повреждении шейного отдела позвоночника).

Ответ на четвертый вопрос, что явилось причиной развития неврологических симптомов может быть дан после проведения обследования животного с использованием методов диагностической визуализации и морфологической ферификации компрессирующего компонента.

Приложение 1

Неврологическое обследование спинного мозга и периферических нервов

Наблюдение за ходьбой и стойкой животного (если необходимо, с поддержкой)

Большая осторожность при тяжелых повреждениях позвоночного столба

Тестирование слабовыраженных нарушений двигательной функции (тест прыжки, тележка и т.д.) Тестирование сознательной проприоцепции (положение лапы, качание, «шаговый рефлекс»)

Обследование тазовой конечности у лежащего на боку животного:

• тонуса мышц;
• коленный рефлекс;
• сгибательный рефлекс – с проверкой болевой чувствительности;
• отсутствие или наличие атрофии мышц.

Обследование грудных конечностей:

• тонуса мышц;
• сгибательный рефлекс – с проверкой болевой чувствительности;
• на наличие атрофии мышц.

6. Рефлекс панникулита Температура кожи (сравнение левой и правой грудных конечностей с тазовыми конечностями) Синдром Хорнера (и обследование черепно-мозговых нервов) Другие симптомы и синдромы (Шифф– Шеррингтона, боль в шее, парадоксальное дыхание) 10. Функция мочевого пузыря

Словарь специальных терминов:

Атаксия – нарушение координации движений (от греческого слова ataxia – беспорядок). При этом сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.

Арефлексия – отсутствие рефлекторного ответапри тестировании сухожильного рефлекса.

Атония – потеря мышечного тонуса.

Атрофия – нарушение питания мышцы, вследствие её разобщения с клеткой переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы необходимые для поддержания в них нормального обмена.

Гиперрефлексия – повышение сухожильных рефлексов. Характеризуется увеличением амплитуды ответа и расширением зоны вызывания рефлекса.

Гипертония – повышение мышечного тонуса при центральных параличах.

Гипорефлексия – понижение сухожильных рефлексов. Характеризуется уменьшением амплитуды ответа.

Гипотония – снижение мышечного тонуса.

Клонус – длительное сокращение какой-либо мышцы, возникающее вследствие растяжения её сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов.

Миастения – заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Слабость возрастает при совершении активных движений и может достигать степени полного паралича.

Моноплегия – паралич одной конечности.

Параплегия — паралич грудных или тазовых конечностей.

Паралич – полная потеря двигательной функции конечностей, вследствие поражения центрального или периферического двигательного неврона.

Парез – уменьшение объёма и силы движений.

Пластическая гипертония – повышение мышечного тонуса во всех мышечных группах конечностей (сгибателях или разгибателях).

Полиневропатия – поражение периферических нервов первично-дегенеративного характера различной этиологии.

Спастическая гипертония – повышение мышечного тонуса в какой-либо одной группе мышц конечностей (сгибателях или разгибателях).

Тетраплегия – паралич грудных и тазовых конечностей.

Рекомендуемая литература:

1. Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шваре А.И.: Руководсвтво к практическим занятиям по нервным болезням. // М. «Медицина» 1977.

2. Браунд К.: Подход к диагностике неврологических заболеваний. // Ж. Waltham FOCUS, 2020, 2, 23-30.

3. Вилер С.Д.: Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах.// М. «Аквариум» 2020.

4. Зеленевский Н.В.: Анатомия собаки. // Санкт-Петербург, 1997.

5. Мартынов О.С., Малкова Е.В., Борисова Н.Ф.: Пропедевтика нервных болезней. // М. 1993. Российский университет дружбы народов.

6. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф.: Болезни собак. // М. «Аквариум» 2020.

7. Триумфов А.В.: Топическая диагностика заболеваний нервной системы.// М. «Медпресс-информ» 2020

8. Фольмхаус Б., Фревейн Й.: Анатомия собаки и кошки.// М. «Аквариум» 2020.

9. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., Гаскел Р.М.: Болезни кошек.// М. «Аквариум» 2020.

Путем подъёма одной грудной или тазовой конечности может быть оценена сила мышц разгибателей тестируемой конечности, на которую продолжает опираться животное. Например, при подъёме одной грудной конечности, слабость трехглавой мышцы опорной (тестируемой) конечности приведет к падению животного на грудь.

Спинальные рефлексы

Рефлекторная дуга состоит из афферентов, центральных нейронов и мотонейронов, последовательно активируемых во время рефлекса. Все рецепторы участвуют в тех или иных рефлексах, так что их афферентные волокна служат афферентными путями соответствующей рефлекторной дуги. Количество центральных синапсов всегда больше одного, за исключением моносинаптического рефлекса растяжения. Эфферентные пути образованы либо двигательными аксонами, либо постганглионарными волокнами вегетативной нервной системы, а эффекторами служат скелетные или гладкие мышцы, сердце, железы.

Промежуток времени между поступлением стимула и реакцией эффектора называется временем рефлекса. В большинстве случаев оно определяется в основном временем проведения в афферентных и эфферентных путях, а также в центральных участках рефлекторной дуги. Сюда добавляется время, необходимое для преобразования рецептором стимула в распространяющийся импульс; передачи возбуждения в синапсах центральных нейронов (синаптическая задержка); передачи его от эфферентных путей к эффектору (например, для генерирования потенциала концевой пластинки) и активации эффектора в результате возбуждения мембраны (например, для электромеханического сопряжения).

Спинальные двигательные системы

В спинном мозге сенсорные афферентные волокна образуют множество связей с мотонейронами, главным образом — через интернейроны. От того, какие связи задействованы, зависит активация или торможение определенных движений. Нейронные цепи, составляющие рефлекторные дуги, на которых основаны спинальные рефлексы, представляют собой конкретные анатомические образования. Однако их деятельность в значительной мере управляется другими спинномозговыми или вышележащими центрами, специфически модулирующими прохождение сигналов по тем или иным рефлекторным дугам.

Под спинальным рефлексом (reflexus ( лат.) — отражение, загибание назад) правильнее понимать изменение нейронной активности, вызываемое спинальными афферентами и приводящее к запуску или торможению движения. Такие рефлексы составляют как бы “библиотеку” элементарных позных и двигательных программ, которые могут в широком диапазоне модифицироваться, интегрируясь в преднамеренное движение. Организм использует нужные программы, не привлекая высшие нервные центры к разработке деталей их выполнения.

В зависимости от локализации рецепторов и расположения рабочих органов различают висцеро-висцеральные, висцеродермалъные и дермовисцеральные рефлексы. Рефлекторные дуги всех этих рефлексов относятся к поли — синаптическим, рефлекторные реакции происходят при участии гладких мышц внутренних органов и кровеносных сосудов, сердечной мышцы и желез внешней секреции, которые реагируют на раздражение интерорецепторов или рецепторов кожи.

Висцеро-висцеральные рефлексы вызываются раздражением рецепторов внутренних органов и проявляются изменениями деятельности этих же (например, кардио-кардиальные, кишечно-кишечные, эвакуаторные рефлексы) или других внутренних органов. Висцеродермальные рефлексы возникают при раздражении рецепторов внутренних органов и проявляются изменениями кожной чувствительности, потоотделения и электрического сопротивления кожи. Область рефлекторного ответа определяется сегментарной организацией вегетативной иннервации: афферентные сигналы от рецепторов внутренних органов поступают в определенные сегменты спинного мозга, а кожные изменения обнаруживаются только в тех дерма — томах, которые иннервируются из этих же сегментов. Изменения кожной чувствительности или так называемая отраженная боль в ограниченных участках кожи, получивших название зон Захарьина—Геда, указывают на поражение определенного органа и имеют диагностическое значение.

Сегментарная организация рефлекторных дуг характерна и для дермовисцеральных рефлексов, которые вызываются раздражением рецепторов кожи, после чего происходит рефлекторное изменение деятельности определенных внутренних органов и возникают реакции сосудов. На сегментарном принципе организации рефлекторных дуг дерматовисцеральных рефлексов основано терапевтическое действие согревания, охлаждения или иного раздражения кожи (точечный массаж, акупунктура, горчичники — прим. biofile.ru).

Есть несколько типов сгибательных рефлексов, хотя характер соответствующих им мышечных сокращений близок. Важный этап локомоции — фаза сгибания, которую можно рассматривать как сгибательный рефлекс. Он обеспечивается, главным образом, нейронной сетью спинного мозга, называемой генератором локомоторного цикла . Однако под влиянием афферентного входа локомоторный цикл может адаптироваться к сиюминутным изменениям опоры конечностей.
Самый мощный сгибательный рефлекс — это сгибательный рефлекс отдергивания. Он преобладает над другими рефлексами, в том числе локомоторными рефлексами , видимо, по той причине, что предупреждает дальнейшее повреждение конечности. Этот рефлекс можно наблюдать, когда идущая собака поджимает пораненную лапу. Афферентное звено рефлекса образовано ноцицепторами .

При этом рефлексе сильный болевой стимул заставляет конечность отдернуться. При сгибательном рефлексе происходит значительная дивергенция сигналов первичных афферентов и интернейронных путей, благодаря которой в рефлекс отдергивания могут вовлекаться все основные суставы конечности (бедренный, коленный, голеностопный).

Особенности сгибательного рефлекса отдергивания в каждом конкретном случае зависят от природы и локализации стимула. Существуют различия величины сгибания бедренного, коленного и голеностопного суставов при электрическом раздражении разных нервов задней конечности. Такая изменчивость сгибательного рефлекса получила название » знак локализации «.
Сгибательный рефлекс отдергивания свойствен мышцам не только конечностей, но и других частей тела. Например, при висцеральной боли могут возникать сокращения мышц груди или живота, направленные на уменьшение подвижности туловища.

В зависимости от локализации рецепторов и расположения рабочих органов различают висцеро-висцеральные, висцеродермалъные и дермовисцеральные рефлексы. Рефлекторные дуги всех этих рефлексов относятся к поли — синаптическим, рефлекторные реакции происходят при участии гладких мышц внутренних органов и кровеносных сосудов, сердечной мышцы и желез внешней секреции, которые реагируют на раздражение интерорецепторов или рецепторов кожи.

Сухожильные и периостальные рефлексы d s

Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча — сгибание и легкая про­нация предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. При исследова­нии рефлекса предплечье больного, согнутое под тупым углом, располагается на левой ру­ке исследующего. Можно также прижать су­хожилие двуглавой мышцы большим пальцем левой руки и нанести молоточком удар по ногтю этого пальца. Дуга рефлекса: С5—С6 сегменты.

Рефлекс с сухожилия трехгла­вой мышцы плеча — разгибание пред­плечья в ответ на удар по сухожилию трехгла­вой мышцы. Способы исследования рефлекса: врач захватывает левой рукой кисть иссле­дуемого, рука которого согнута в локтевом суставе, под слегка тупым углом, или руку исследуемого поддерживает за плечо выше локтя, при этом предплечье и кисть свободно свисают; удар молоточком наносится по сухо­жилию трехглавой мышцы на 1 —1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса: С7—С8 сегменты.

Пястно — лучевой рефлекс (периостальный) — легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация кисти при уда­ре но шиловидному отростку лучевой кости. При исследовании рефлекса руки исследуемо­го согнуты в локтевых суставах под слегка ту­пым углом и свободно располагаются на его бедрах или врач удерживает левой рукой кисть исследуемого, а другой наносит удар молоточком. Дуга рефлекса: С5—С6—С7—С8 сегменты.

Рефлекс Майера — при форсирован­ном пассивном сгибании III или IV пальцев в пястно-фаланговом суставе в норме наблюда­ется приведение и противопоставление боль­шого пальца. Дуга рефлекса: С7—С8—di сег­менты.

Рефлекс Лери — при максимальном пассивном сгибании пальцев и кисти происхо­дит сгибание предплечья. Дуга рефлекса: С7—С8—D1 сегменты.

Лопаточно — плечевой рефлекс —приведение и ротация плеча при ударе моло­точком по внутреннему краю лопатки. Дуга рефлекса: С4—С5—С6 сегменты.

Коленный рефлекс — разгибание голени при ударе по сухожилию четырехгла­вой мышцы бедра ниже чашки. Дуга рефлек­са: L3—L4 сегменты.

Способы исследования коленного рефлекса

а) Лежащему на спине больному врач под­водит левую руку под коленный сустав одной или обеих ног и устанавливает ноги так, что­бы голени были согнуты под тупым углом, пятки же упирались в постель, другой рукой наносит удар молоточком по сухожилию. Можно также одну ногу больного перекинуть через другую или подложить под коленные суставы свернутую подушку.

б) Больной сидит, при этом голени свобод­но свисают или стопы упираются в пол, а ноги согнуты в коленных суставах под тупым углом, или одна нога лежит на колене другой.

Для определения рефлексогенной зоны уда­ры молоточком наносятся по передней поверх­ности голени.

Если коленные рефлексы плохо вызываются из-за неумения больного расслаблять мышцы или иных причин, используют прием Ендрассика — исследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их. Можно также в момент исследования рефлекса просить больного сжать кулаки, считать вслух или беседовать с ним.

Ахиллов рефлекс — сокращение икро­ножных мышц и подошвенное сгибание сто­пы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса: S1—S2 сегменты.

Способы исследования ахиллова рефлекса

а) Исследуемый становится на колени на стул (или кушетку) так, чтобы стопы его сви­сали, при этом руками он держится за спин­ку стула или опирается о стену, удар молоточ­ком наносится попеременно по правому и левому ахиллову сухожилию.

б) Больной лежит на животе, ноги его сги­бают под прямым углом в коленных и голено­стопных суставах. Исследующий одной рукой удерживает стопы за пальцы, а другой нано­сит удары по ахиллову сухожилию.

в) Исследуемый лежит на спине, врач бе­рет его стопу левой рукой и сгибает ногу в коленном суставе с ротацией кнаружи, при этом латеральный край стопы должен лежать на постели или на голени другой ноги иссле­дуемого. В таком положении наносится удар молоточком по ахиллову сухожилию.

Брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшной стенки в ответ на быстрые штриховые раздражения кожи живота заост­ренным предметом (рукояткой молоточка, спичкой, булавкой) в направлении от перифе­рии к средней линии живота попеременно на одной и другой сторонах.

Верхний брюшной рефлекс (дуга: D7— D8 сегменты) вызывается раздражением, на­носимым параллельно краю реберной дуги; средний (дуга: D9—D10 сегменты) — на уровне пупка; нижний (дуга D11—D12 сег­менты) — над пупартовой связкой.

Подошвенный рефлекс — подош­венное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга ре­флекса: ls—Si сегменты.

Кремастерный рефлекс — при штриховом раздражении рукояткой молоточ­ка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: L1—L2 сегменты.

Перечисленные кожные рефлексы лучше вы­зывать в положении больного лежа на спине.

При оценке рефлексов необходимо обра­щать внимание на их выраженность и симмет­ричность. Следует помнить о возможности индивидуальных колебаний выраженности ре­флексов у здоровых людей, в частности сим­метричного понижения или оживления и даже отсутствия рефлексов. Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органиче­ского поражения нервной системы.

В условиях патологии понижение или утра­та рефлексов бывают связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов чаще всего встречается при поражении пира­мидных путей и указывает на усиление реф­лекторной деятельности сегментарного аппа­рата спинного мозга или мозгового ствола. Общее оживление рефлексов может наблю­даться при невротических состояниях.

Сухожильные и периостальные рефлексы

Эти рефлексы вызываются раздражением проприоцепторов мышц, сухожилий, связок, надкостницы. Для их исследования используют спе­циальный молоточек, у грудных детей их можно вызывать постукиванием согнутым III пальцем руки.

Карпорадиальный рефлекс является периосталъным и вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в резуль­тате чего происходит легкая пронация кисти и некоторое сгибание пальцев руки в локтевом суставе.

Для вызываниясгибательного локтевого рефлекса врач берет руку ребенка, полусогнутую в локтевом суставе, в свою левую руку, а правой наносит удар молоточком по сухожилию над локтевым сгибом. При этом происходит сгибание предплечья.

Разгибательный локтевой рефлекс — разгибание предплечья — вызы­вается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы над локтем. Положение руки такое же, как при вызывании сгибательного локтевого рефлекса.

Коленный рефлекс у маленького ребенка лучше вызывать в положе­нии лежа. Левую руку врач подводит под колено, слегка поднимая его, а правой наносит отрывистый удар по сухожилию надколенника. У детей старшего возраста его можно проверять в сидячем положении. Чтобы избежать активного мышечного напряжения, ребенка следует отвлечь разговором или попросить его считать. Рефлекс проявляется в разгибании голени.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по пяточному сухо­жилию (ахиллову сухожилию). В результате наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс исследуют в положении ребенка лежа на спине, при этом голень сгибается, несколько разгибается стопа (левой рукой исследователя). Ребенка старшего возраста ставят на колени на кушетке (или стуле) таким образом, чтобы его стопы свешивались.

Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия) может быть связано с поражением периферических нервов, перед­них и задних корешков, серого вещества спинного мозга, мышечной системы, повышением внутричерепного давления. Повышение рефлексов (гиперрефлексия) наблюдается при поражении пирамидных путей, гипертензионном синдроме у гипервозбудимых детей.

Поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек

Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи жи­вота параллельно правой и левой реберным дугам (верхний рефлекс), горизонтально с обеих сторон от пупка (средний рефлекс) и параллель­но паховым складкам (нижний рефлекс). В ответ на раздражение сокращаются соответствующие брюшные мышцы.

Кремастерный рефлекс. В ответ на штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра в его верхней части происходит сокра­щение мышцы, приподнимающей яичко.

Ягодичный рефлекс заключается в сокращении ягодичных мышц при штриховом раздражении кожи на ягодицах.

Анальный рефлекс — сокращение наружного жома прямой кишки в ответ на укол вблизи заднего прохода.

Исчезновение кожных рефлексов является постоянным симптомом поражения пирамидных путей или периферических нервов, составляю­щих эти рефлекторные дуги. Асимметрия брюшных рефлексов возможна и при острых заболеваниях органов брюшной полости (остром аппендици­те, прободной язве), обусловливающих напряжение передней брюшной стенки живота.

При исследовании двигательной сферы оценивают позу больного, положение конечностей, двигательную активность при выполнении активных и пассивных движений, мышечную силу и состояние мышечного тонуса.

Исследование чувствительной сферы включает в себя определение тактильной, температурной и болевой чувствительности, мышечно-суставного чувства.

Сохранение тактильной или осязательной чувствительности проверяется прикосновением к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. При исследовании этого вида чувствительности ребенка старшего возраста просят закрыть глаза и ответить на ощутимое прикосновение «да».

Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой. Дети раннего возраста на температурное раздражение реагируют двигательным беспокойством и плачем. Ребенок старшего возраста с закрытыми глазами отвечает «тепло» или холодно при прикосновении.

Болевая чувствительность: ребенка просят закрыть глаза и наносят ему уколы иглой, чередуя их с прикосновением тупым концом иглы. При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая «остро» или «тупо».

Мышечно-суставное чувство (относится к глубокой чувствительности) дает представление о положении частей тела в пространстве. Исследование производят при закрытых глазах ребенка. Врач производит сгибание и разгибание пальца на руке или ноге пациента. Ребенок должен сказать или показать на другой руке (ноге), какой палец приводится в движение и в каком направлении.

Нарушение вестибулярного аппарата определяется шаткой походкой, нарушением статической координации тела, появлением нистагма, симп­томом промахивания и отклонения рук. Способность сохранять равновесие тела проверяют с помощью пробы Ромберга: больного ставят прямо с опущенными руками, сдвинутыми носками и пятками. У больных с положительным симптомом в этой позе отмечается покачивание туловища, которое усиливается, когда больной закрывает глаза, смотрит вверх или встает на одну ногу. Для исследования симптома промахивания врач протяги­вает руку с вытянутым указательным пальцем и просит больного коснуться его своим указательным пальцем. При нарушении координа­ции больной промахивается. Аналогично выполняется пальценосовая проба — больного просят закрыть глаза и коснуться указательным паль­цем кончика своего носа, предварительно отведя руку в сторону. Для выполнения коленно-пяточной пробы больной в положении лежа на спине с закрытыми глазами должен пяткой одной ноги прикоснуться к колену другой ноги и продвинуть пятку по передней поверхности голени вниз. При патологии больной не может выполнить данную пробу либо пятка при движении вниз соскальзывает с голени.

При наличии повышенной возбудимости мышц появляются симптомы, характерные для спазмофилии:

1. симптом Хвостека: поколачивание перкуссионным молоточком по fossa canina приводит к сокращению мышц века, иногда и верхней губы.

2. симптом Труссо: при накладывании жгута или сдавлении середины плеча ребенка его рука принимает форму руки акушера (карпальный спазм).

3. симптом Люста: при постукивании по области головки малоберцовой кости (снаружи и внизу от коленного сустава) за счет раздражения малоберцового нерва возникает разгибание и отведение стопы кнаружи («нога балерины» или педальный спазм).

Менингеальные симптомы: проявляются в ригидности затылочных мышц и положительных симптомах Брудзинского и Кернига.

1. ригидность затылочных мышц: при сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка — рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание.

а) верхний: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах. Часто одновременно сгибаются и верхние конечности.

б) средний или лобковый: при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

в) нижний: при пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги;

3. симптом Кернига:невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном.

С целью определения функции органа зрения исследуют остроту зрения, цветоощущение, производят осмотр глаз, при котором обращают внимание на ширину глазной щели, форму зрачков, их величину, реакцию на свет, наличие косоглазия.

Исследование органа слуха включает внешний осмотр ушной раковины и видимой части наружного слухового прохода, определение слуховой функции. В старшем возрасте определяют восприятие громкой и шепотной речи (на расстоянии 6 м). У детей раннего возраста обращают внимание на реакцию ребенка на слуховой раздражитель (сосредоточение или поворот головы в сторону источника звука).

Исследование функции обоняния проводят следующим образом: к носу ребенка подносят пахнущее вещество, не раздражающее слизистую оболочку. Ребенок реагирует мимикой неудовольствия, криком или двигательным беспокойством. Ребенку старшего возраста поочередно предлагают понюхать одинаково окрашенные растворы с запахом и без запаха, при этом необходимо определить, какой из них пахнет.

Вкус исследуют при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. Оценивают реакцию ребенка: положительную – на сладкое, отрицательную – на горькое, соленое, кислое. Старший ребенок определяет свои ощущения словом.

Исследование эндокринной системы включает в себя оценку физического и полового развития ребенка, а также выявление симптомов гипо- и гиперфункции эндокринных желез при объективном обследовании ребенка. Непосредственному объективному исследованию доступна только щитовидная железа.

ОСМОТР: Общий осмотр ребенка должен, прежде всего, выявить особенности телосложения, физического развития (высокое, среднее, низкое; гармоничное, дисгармоничное). Особое внимание уделяется оценке роста. выявлению отклонений в виде нанизма и гигантизма. Необходимо оценить степень и равномерность жироотложения, тип распределения подкожно-жирового слоя (женский, мужской); наличие или отсутствие диспластических стигм, состояние кожи и кожных придатков (окраска, влажность, наличие стрий, оволосение). Определяют тип строения наружных половых органов (женский, мужской).

Сухожильные (периостальные)рефлексы

— Карпорадиальный – пронация кисти возникает в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом согнута под прямым углом.

— Бицепс- рефлекс – сгибание руки в плечевом суставе происходит в ответ на удар молоточком по сухожилию бицепса. При этом предплечье ребенка лежит под тупым углом на предплечье врача.

— Трицепс-рефлекс – Разгибание предплечья в локтевом суставе возникает в ответ на удар по сухожилию трицепса. При этом руку ребенка необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом.

— Коленный рефлекс – вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенной чашечки, что сопровождается разгибанием голени. При этом левая рука расположена под колено ребенка, слегка приподнимая его. У детей старшего возраста – сидя в положении «нога на ноге».

— Ахиллов рефлекс – вызывается ударом молоточка по ахилловому сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы. При этом ребенок стоит на коленях на кушетке, стопы свободно свисают. У детей раннего возраста рефлекс исследуют в положении лежа на спине.

Ригидность затылочных мышц

Ребенок лежит на спине. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку ребенка, а правую руку заводит под голову и слегка сгибает ее вперед. У здоровых детей такое сгибание безболезненное. При патологии сгибание может быть затруднено или невозможно вследствие напряжение мышц шеи.

Проверяется в положении лежа на спине.

А) верхний – при пассивном сгибании головы больного ребенка вперед при патологии происходит быстрое рефлекторное сгибание нижних конечностей к коленных и тазобедренных суставах.( положительный)

Б) средний – при нажатии ребром ладони на лоно больного ребенка при патологии происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

В) нижний- при пассивном сгибании одной ноги у больного ребенка в коленном и тазобедренном суставах при патологии невольно сгибается другая.

Эти рефлексы вызываются раздражением проприоцепторов мышц, сухожилий, связок, надкостницы. Для их исследования используют спе­циальный молоточек, у грудных детей их можно вызывать постукиванием согнутым III пальцем руки.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

“Анатомо-Физиологические особенности двигательной системы человека” РостГМУ (2020г.) И.А.Сафонова, И.В.Черникова.

Патологические пирамидные рефлексы

Причина – утрата корково-пирамидного контроля и

растормаживание спинальных автоматизмов.

• С верхних конечностей: менее постоянны, чем с нижних.

1. с. верхний Россолимо (с. Тремнера) – короткие отрывистые удары по концевым фалангам II-V пальцев больного (исходное положение кисти – супинация с умеренно согнутыми II-V пальцами) – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются (сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе, нередко могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах и других пальцев).
2. Модификация Е.Л. Вендеровича – с. Россолимо- Вендеровича – при супинированной кисти исследуемого удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах II-V пальцев.

!’ huee по стоянные:

| . с. Бехтерева карпо-фаланговый – удар по наружной части тыла кисти в области II-V пястных костей – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

• . с. ладонный Жуковского – постукивание в центре ладони в области III-V пястных костей – при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

L . с. Якобсона-Ласка – удар по шиловидному отростку – выраженное сгибание пальцев.

1. с. Клиппеля-Вайля – пассивное разгибание II-V пальцев кисти вызывает рефлекторное сгибание большого пальца.
2. с. Гоффманна – сгибательное движэение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки

• пальца (концевой фаланги III пальца) пассивно свисающей кисти.
• С нижних конечностей:

1. с. Бабанского – основной разгибательный интенсивное штриховое раздражение наружного края стопы по направлению снизу вверх (штрих у корня большого пальца) – при поражении пирамидных путей вызывает медленное тоническое разгибание большого пальца, остальные пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставатьсянеподвижными или слегка сгибаться. Слишком быстрая экстензия I пальца вызывает сомнения в органической природе ответной реакции.

Афферентный путь – большеберцовый и седалищный нервы, эфферентный путь – малоберцовый и седалищный нервы, дуга замыкается в спинном мозге на уровне сегмента L4-S2.

У здоровых детей вызывается на первом полугодии жизни и в большинстве случаев на втором полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может указывать на поражение дуги рефлекса. До 2-х лет нельзя рассматривать как патологию, с 2-3-х летнего возраста можно расценивать как пирамидную недостаточность только при сочетании с другими признаками патологии нервной системы. После 4-6-ти летнего возраста – несомненное поражение пирамидного пути!

1. с. Карчикяна – при покалывании иголкой у корня большого пальца – разгибание I пальца.
2. с. Пуссепа – штриховое раздражение наружного края стопы – разгибание I пальца.
3. с. Оппенгейма – проведение большим и указательным пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом (движение производят вдоль внутреннего края большеберцовой кости) – разгибание I пальца.

ч.с. Гордона – сдавление икроножной мышцы разгибание I пальца.

п. с. Шефера – сдавление ахиллова сухожилия разгибание I пальца.

1. с. бедра Бехтерева – сдавление передней поверхности бедра – разгибание I пальца.
2. с. Бабкина разгибательный пальцевой – штриховое раздражение снизу вверх от внутренней лодыжки по задневнутренней поверхности голени, внутренней поверхности бедра и паховой области – разгибание пальца.

1. с. Редлиха – штриховое раздражение задней поверхности голени – разгибание I пальца.
2. с. Чеддока стопный рефлекс – штриховое раздражение кожи ниже наружной лодыжки вызывает разгибание I пальца стопы.
3. с. Гроссмана – сдавление дистальной фаланги V пальца стопы – разгибание I пальца.

1. с. Россолимо – основной сгибательный – короткие отрывистые удары по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного – сгибание основных фаланг (II-V пальцев стопы), концевые же фаланги разгибаются.

Афферентный и эфферентный пути рефлекса проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкается в спинном мозге на уровне сегментов S1- S2 .

У детей первых месяцев жизни вызывается почти во всех случаях, во втором полугодии у 30%, после 2-х лет обычно отрицательный. Наличие у детей старше 3-х лет как правило при поражении пирамидного пути.

1. с. Менделя-Бехтерева – постукивание молоточком по наружной части тыльной поверхности стопы.
2. с. Бехтерева пяточный – удар молоточка в области пятки.
3. с. Витека – удар молоточком по медиальной поверхности стопы.
4. с. Жуковского – удар молоточком наносится непосредственно под пальцами – подошвенное сгибание пальцев.
5. с. Жуковского-Корнилова – постукивание молоточком посредине подошвенной поверхности стопы.
6. с. Гиршберга – сгибание и поворот стопы кнутри при штриховом раздражении внутреннего края подошвы.

Патологические экстрапирамидные рефлексы

• . с. Задерберга – при трении кожи над лучевой костью происходит тоническое разгибание I пальца кисти, реже сгибание.

1. Первичный голенопальцевой Маркова – покалачивание по средней части наружной поверхности голени – концевые фаланги II-V пальцев стопы при этом сгибаются.

• . Тибиально-пальцевой феномен Шривера-Бернгарда – короткие отрывистые удары молоточка по внутренней поверхности большеберцовой кости. Наблюдается только при церебральных процессах на стороне поражения головного мозга и не вызывается при спинальных повреждениях. У больных с поражением пирамидного пути в области внутренней капсулы рефлекс положительный на стороне локализации очага.

1. с. Бинга – парадоксальный – перкуссия лодыжек или передне-наружной поверхности голеностопного сустава – сгибание пальцев, в основном концевых фалангах.
2. Хватательный с. Янишевского – раздражение ладонной поверхности кисти, может быть без раздражения при прикосновении – больной схватывает и удерживает раздражающий предмет.

Наблюдается на своей и противоположной стороне при поражении премоторной лобной области, а также при процессах височной локализации – признак поражения лобно-височно-мостового пути.

Рефлексы орального автоматизма

проявляются сокращением губной и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Вызываются у детей первых месяцев жизни, наличие их после 2-3-х лет указывает на поражение корково­ядерных волокон – признаки псевдобульбарного паралича.

1. Назолабиальный Аствацатурова – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.
2. Глабеллярный с. Моро – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.. Назоментальный с. Флатау – покалачивание спинки носа – сокращение мышц подбородка.
3. Сосательный – штриховое раздражение губ тонкой полоской бумаги или прикосновение к ним – сосательные движения.
4. Хоботковый с. Бехтерева – легкий удар молоточка в области верхней губы – выпячивание губ в виде хоботка.

Отсутствие в периоде новорожденности – относительный признак поражения ствола головного мозга. Наличие после 1 года – задержка развития головного мозга или органическое поражение его.

1. Нижнечелюстной – удар по подбородку – легкое движение нижней челюсти кверху.
2. Дистанс-оральный Корчикяна – приближение к губам пациента не касаясь из любого предмета – угрожающее движение – хоботковое выпячивание губ и приоткрывание рта.
3. Дистанс-ментальный Бабкина – резкое приближение предмета к лицу – сокращение мышц подбородка. Иногда наблюдается у здоровых детей 1-3 лет, резко выражен при псевдобульбарном параличе.
4. . Ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи

штриховое раздражение ладонной поверхности возвышения I пальца кисти – сокращение мышц подбородка на той же стороне.

Рефлексы спинального автоматизма – непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Чаще наблюдаются в нижних конечностях, редко в верхних. Особенно выражены у больных с болевым синдромом при поражении (сдавлении) спинного мозга опухолью или другими процессами.

• Серией следующих друг за другом щипков, уколов, штриховым раздражением кожи, прикосновением холодного или горячего предмета или резким сгибанием пальцев стопы – парализованная конечность отдергивается, непроизвольно

сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах – реакция укорочения; противоположная конечность, предварительно согнутая, выпрямляется – реакция удлинения.

• Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу можно получить иммитацию автоматизма ходьбы.
• Укоротительный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа – резкое болевое подошвенное сгибание пальцев стопы – тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
• Бедренный рефлекс Ремака – штриховое раздражение кожи верхних отделов – 1/3 передней поверхности бедра – сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.
• То же на руке
• Могут быть перекрестные защитные реакции

• непроизвольные содружественные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту. Существуют физиологические и патологические.

• Особенно выражены у детей первого года жизни. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы грудного возраста как проявление примитивной моторики: Переса, «кукольных глаз» Андре Тома и Партельсона, «заходящего солнца» Вилли, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы и т.д. У здорового человека – размахивание руками при ходьбе, поднимание головы и наморщивание лба при взгляде вверх и т. д. Утрата физиологических синкинезий свидетельствует о развивающейся патологии – при паркинсонизме и т.п.

Возникают при паражении пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях, когда патологические импульсы распространяются на свои и соседние сегменты, в том числе противоположной стороны.

Глобальные: носят генерализованный характер!

непроизвольные движения в парализованных конечностях при попытке движения ими, во время активных движений здоровыми конечностями, напряжении туловища, кашле, чихании, смехе.

• врач предлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями, например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх – в ответ возникает непроизвольное движение на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение бедра, разгибание голени, подошвенное сгибание стопы и пальцев. Особенно характерно для Вернике-Манна позы.

• сочетанные непроизвольные движения в парализованных конечностях (которые не могут быть выполнены изолированно) во время других активных движений в мышцах, функционально связанных с парализованными. Могут быть весьма разнообразны.

1. симптом Раймиста (с. комбинированной абдукциии аддукции Раймиста) – у лежащего на спине больного со слегка разведенными ногами при попытке привести к средней линии или отвести здоровую ногу и при противодействии врача этому акту больная нога соответственно приводится или отводится.
2. Тибиальный феномен Штрюмпеля – больной лежащий на спине не может произвести разгибание стопы в паретичной ноге, но при попытке сгибания в коленном суставе, которому активно противодействует врач возникает тыльное разгибание стопы и большого пальца.
3. Сгибательная синкинезия Бабинского – больной лежит на спине со скрещенными на груди руками. Сгибание парализованной ноги в тазобедренном суставе и приподнимание пятки от пастели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук.
4. Феномен Нери – сгибание туловища вперед сопровождается непроизвольным сгибанием в коленном суставе парализованной конечности (или аналогичная реакция при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги).
5. Феномен Клилпеля-Вейля – сгибание большого пальца и приведение его к ладонной поверхности кисти при пассивном разгибании II-V пальцев, больной должен противодействовать этому. Ранний признак пирамидной патологии.
6. Сука – врач просит больного вытянуть обе руки вперед, на паретичной руке пальцы разгибаются и растопыриваются.

• содружественное разгибание большого пальца при форсированном сгибании голени.
• усиление давления паретичной ноги на постель при активном поднимании здоровой ноги и противодействии врача этому.
• разгибание паретичной конечности, находящейся в согнутом положении, при активном сгибании здоровой ноги.
• напряжение передней грудной мышцы на стороне пареза при активном движении здоровой верхней конечности.
• отведение локтя от туловища при поднятии предплечья.
• сгибание паретичной руки при активном раздвигании или разгибании пальцев.

1. Большеберцовая синкинезия – больной пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время врач давит рукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания, в ответ непроизвольно разгибается стопа и большой палец на этой же стороне.
2. Пронаторная синкинезия – при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья.
3. Радиальная синкинезия – при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.

Повторение парализованной конечностью движений здоровой и наоборот – «зеркальные движения». Часто встречается при поражении правой теменной доли с нарушением глубокой чувствительности.

I . при пронации-супинации – врач просит больного вытянуть руки вперед и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку, в ответ точно такое же движение совершает паретичная рука.

1. Раймиста – больной приводит или отводит здоровую ногу, в то же время врач придерживает ногу больного, препятствуя выполнению этого движения, в ответ возникают такие же зеркальные непроизвольные движения приведения и отведения паретичной ноги.
2. Штрюмпеля платизмальная синкинезия – при оскале зубов на стороне гемипареза напрягается платизма.
3. Бабинского центрального гемипареза синкинезия –
4. больной со скрещенными на груди руками из положения лежа пытается сесть – на стороне гемипареза нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах.
5. Боголепова респираторно-мануальная – при чихании, кашле, глубоком вдохе, во время зевоты может наступить отведение большого пальца или разведение всех пальцев и поднятие паретичной руки.
6. Галла – сгибание бедра и голени на стороне пареза, обусловленное иррадиацией возбуждения по ретикулоспинальным путям.

Синкинезии в области лица:

1. с. Маркуса Гунна – содружественное закрывание глаз при надувании щек или растягивании рук; птозированное веко приподнимается при открывании рта или движении нижней челюсти в противоположную сторону.
2. с. Марин-Амата – при открывании рта глаз с птозированным веком закрывается (инвертированный с. Гунна).
3. с.бокового отведения глаз Давиденкова – при поднимании верхней губы
4. . подтягивание угла рта при закрывании глаза
5. окулопальпебральная синкинезия приподнимание птозированного верхнего века при отведении глазных яблок
6. окуло фронтальная синкинезтля – сокращение мышц лба при взгляде в сторону
7. синкинезия Коппеца – сужение глазных щелей при конвергенции синкинезии Боголепова:

• приподнимание ушной раковины при повороте глаз в ее сторону и наоборот

• отклонение высунутого языка в сторону поворота взора

• напряжение подкожной мышцы шеи при надувании щек или максимальном открывании рта

с. век Лещенко – непроизвольное приподнимание опущенного века (вследствие одностороннего поражения глазодвигательного нерва) при пассивном опускании второго века на здоровой стороне. Если же пассивно поднимать опущенное веко на стороне поражения, то второе веко опускается – характерный признак эпидемического энцефалита.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…

Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В.

1. Назолабиальный Аствацатурова – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.
2. Глабеллярный с. Моро – покалачивание спинки носа – сокращение круговой мышцы рта.. Назоментальный с. Флатау – покалачивание спинки носа – сокращение мышц подбородка.
3. Сосательный – штриховое раздражение губ тонкой полоской бумаги или прикосновение к ним – сосательные движения.
4. Хоботковый с. Бехтерева – легкий удар молоточка в области верхней губы – выпячивание губ в виде хоботка.