Гемиляминотомия у собак

Болезнь межпозвонковых дисков – одна из наиболее частых патологий, приводящая к поражениям спинного мозга у собак 1 .
Существует несколько типов данной патологии. Мы сейчас остановимся на первом типе, при котором происходит хондроидная дегенерация пульпозного ядра межпозвонкового диска (МПД). При данной патологии пульпозное ядро теряет способность удерживать жидкость, подвергается дегенерации и часто становится кальцифицированным. Дорсальная часть фиброзного кольца обычно тоньше, поэтому измененное вещество пульпозного ядра может экструдировать через фиброзное кольцо в позвоночный канал 1 (рис. 1).

Консервативное лечение заключается в строгом ограничении активности и применении контролируемой физиотерапии, а также (при необходимости) в использовании обезболивающих препаратов 1,2.
При тяжелой степени неврологического дефицита, рецидивах или отсутствии положительной динамики при консервативном лечении рекомендуется проведение хирургического лечения 1.
Хирургическое лечение
Для хирургического лечения экструзии вещества межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе традиционно проводится гемиламинэктомия 1,2,3. Но в последнее время появляется все больше рекомендаций к использованию мини-гемиламинэктомии 4 (рис. 3).

Мини-гемиламинэктомия – это менее инвазивная и травматичная процедура, во время которой проводится удаление части дужек двух соседних позвонков, расширение межпозвонкового отверстия с сохранением при этом суставных отростков 3,4. Таким образом, риск для развития нестабильности меньше, чем при гемиламинэктомии 7.
В процессе мини-гемиламинэктомии формируется окно, достаточное для визуализации вентролатеральной части позвоночного канала и позволяющее обеспечить отличный доступ к удалению вещества, которое располагается вентрально или латерально 8-11. При этом уменьшается риск повреждения спинного мозга вследствие манипуляций, хорошо визуализируются нервные корешки 8 и обеспечивается лучший доступ для проведения фенестрации 4.
Мини-гемиламинэктомию при необходимости можно легко перевести в гемиламинэктомию или расширить на несколько соседних позвонков 4.

Техника операции

Далее осуществляется удаление вещества МПД, которое сдавливает спинной мозг, с помощью кюрет или аспиратора.
Кончиком аспиратора нельзя касаться спинного мозга, т.к. это может привести к его ятрогенному травмированию.
Кровотечение из венозных синусов можно контролировать с помощью гемостатической губки.
После удаления вещества МПД спинной мозг возвращается в свое нормальное положение. Если спинной мозг остается смещенным, нужно проверить, нет ли дополнительной компрессии краниально, каудально или с противоположной стороны.
Если вещество МПД не выявлено, нужно убедиться в правильности локализации и выбранной стороны доступа. Закрытие раны стандартное.

В послеоперационном периоде большую роль играет проведение верно подобранной программы реабилитации 2.

Далее осуществляется удаление вещества МПД, которое сдавливает спинной мозг, с помощью кюрет или аспиратора.
Кончиком аспиратора нельзя касаться спинного мозга, т.к. это может привести к его ятрогенному травмированию.
Кровотечение из венозных синусов можно контролировать с помощью гемостатической губки.
После удаления вещества МПД спинной мозг возвращается в свое нормальное положение. Если спинной мозг остается смещенным, нужно проверить, нет ли дополнительной компрессии краниально, каудально или с противоположной стороны.
Если вещество МПД не выявлено, нужно убедиться в правильности локализации и выбранной стороны доступа. Закрытие раны стандартное.

Наиболее распространённой патологией в грудопоясничном отделе позвоночника – является межпозвонковая грыжа. Первая продиагносцированная межпозвонковая грыжа диска у собак – 1881 год. Когда Jonson обнаружил эту патологию у таксы (цит по Hansen H.J., 1951).

В целом, вне зависимости от пород, грыжи диска встречаются в среднем в 0,25% от всех патологий у собак. В то же время среди такс эта патология встречается, в большой или меньшей степени, у каждой четвертой собаки (у 24%)(Hoerlein B.F., 1971).

Наиболее часто грыжи межпозвонковых дисков происходят в возрасте 3 – 6 лет. Больше 50 % всех случаев, у хондродистрофоидных пород, отмечают на уровне Th12/Th13 и Th13/L1 (Sharp N.J.H. , Wheeler S.J., 2005).

Существуют различные методы лечения данной патологии: консервативный метод, фенестрация, декомпрессия, а также их комбинации. Наиболее целесообразно, на мой взгляд, использовать одновременно декомпрессию с парциальной дискэктомией и консервативный метод. Есть менее распространенные методы лечения грыж диска используемые в основном за границей: введение папаина в межпозвонковый диск, перкутанная дискэктомия, пункционная лазерная дискэктомия, внутридисковая электротермальная терапия и т.д.

Среди методов декомпрессии спинного мозга выделяют – ламинэктомию (удаление дужки позвонка с остистым отростком), гемиламинэктомия (удаление половины дужки) – рис. 1 и 2, педикулоэктомия (удаление ножки дужки) и минигемиламинэктомию. Данные методы отличаются друг от друга степенью резекции дужки позвонка. Минигемиламинэктомия представляет собой модифицированный вариант гемиламинэктомии, заключающаяся в увеличении размеров межпозвонкового отверстия, только в пределах 2 соседних позвонков, чем отличается от гемиламинэктомии, которую можно осуществлять на 3 и более позвонков.

Материал и методы исследования

Гемиламинэктомия была проведена более чем у 50 такс и 8 собак крупных пород (немецкая овчарка, ротвейлер). Гемиламинэктомия через мини доступ была проведена у 10 животных (7 такс и 3 немецкие овчарки), с грыжей диска на уровне от Th12 до L 2. Диагностировали грыжу по МРТ, КТ или миелографии в вентро-дорсальной и латеральной проекции. Для проведения минигемиламинэктомии, в настоящее время, на мой взгляд, более оптимально применять миелографию по сравнению с КТ и МРТ. Так как провести предоперационную миелографию с установкой маркера, для точной ориентировки при операции можно практически в любой клинике без последующей длительной транспортировки как в большинстве случаев бывает с томографией.

Результаты и обсуждения

При проведении анализа оперативных вмешательств отмечено, что для точного проведения гемиламинэктомии следует устанавливать какой-либо рентген-позитивный маркер (например, бельевую цапку) перед рентгенографией, для ориентировки во время операции. В этом случае миелография проводится непосредственно перед операцией. Это снижает вероятность ошибки в доступе к тем или иным позвонкам. После миелографии забривалась шерсть над местом повреждения, этот участок обрабатывается антисептическим раствором. Цапка устанавливалась со смещением на 1-2 промежутка или краниально или каудально с жесткой фиксацией между остистыми отростками на уже выбритый участок. Проводилась еще одна рентгенография в латеральной проекции с маркером (цапкой).

В случае проведения гемиламиноэктомии кожа рассекается на 1-2 позвонка краниальней и на 1-2 позвонка каудальньней области повреждения. Затем коагулятором на таком же протяжении рассекали фасции. Тупо препарировали длиннейшие и многораздельные мышцы. Скелетировали — остистые отростки со стороны проведения гемиламиноэктомии(отсепаровывая распатором многораздельные мышцы), дужку позвонка, суставные отростки, ножки дужки, поперечные или поперечно-реберные отростки. Выделяя суставные отростки необходимо разрезать мышцы как можно ближе к суставу. В краниальный и каудальный участок раны, как правило устанавливались расширители Гельпи. Кровотечение останавливали коагулятором, а также тугой тампонадой с 3% перекисью водорода или теплым физиологически раствором. Дужку удаляли или высокоскоростным бором или, что чаще ламиноэктомом (кусачки Керрисона) и кусачками Янсена. При этом не допускается надавливания на спинной мозг. После удаления дужки проводили ревизию спинно-мозгового канала, при необходимости расширяя костный дефект. Из спиномозгового канала удаляли детрит, фрагменты диска, не задевая при этом проходящее по дну позвоночного канала венозное сплетение. Гемостаз осуществляли гемостатическими губками, марлевыми полосками смоченными аминокапроновой кислотой, холодным физиологическим р-ром(оказывающим также антигипоксическое действие). Рана ушивалась послойно.

Техника проведения гемиламиноэктомии через минидоступ аналогична гемиламиноэктомии. Однако есть ряд особенностей. При проведении гемиламинэктомии через мини доступ разрез кожи производился, как правило, на протяжении не более 3 позвонков, т.е. непосредстенно над областью оперативного вмешательства. В связи с этим отмечали большую скорость проведения операции. На проведение гемиламиноэктомии требовалось в среднем около 1 часа, при проведении гемиламиноэктомии через мини доступ около 30-40 минут, что соответственно, приводило к снижению суммарного количества нейролептиков необходимых для поддержания анестезии. В послеоперационный период отмечалось меньшая болевая реакция по сравнению с обычной гемиламиноэктомией, что позволяет снизить количество анальгетиков в послеоперационный период. Из недостатков данной модификации следует обратить внимание на меньший угол обзора при операции.

Заключение

Таким образом, отличие в проведении гемиламиноэктомии через мини доступ состоит в том, что она требует меньшего по объему оперативного вмешательства. Данный тип операции, особенно следует рекомендовать при операциях по поводу грыж по типу Hansen II (у крупных пород собак). Так как этот тип грыж, как правило, сопровождается небольшим по протяженности отеком спинного мозга. Этот метод операции обуславливает более короткий период реабилитации, меньшее время необходимое для операции, тем самым снижая операционный риск.

Материал и методы исследования

Болезни межпозвонковых дисков – нередкая патология в ветеринарной практике, которая может приводить к серьёзным неврологическим расстройствам с непоправимыми последствиями и требует незамедлительного обращения в ветеринарной центр за помощью.

«Болезнь межпозвонковых дисков» – это обобщающее название для целого ряда болезней позвоночника у собак. В данной статье мы рассмотрим типичные болезни межпозвонковых дисков, такие как болезнь межпозвоночных дисков Хансен тип 1, Хансен тип 2 и отдельно заболевания межпозвонкового диска, которое приводит к развитию люмбосокрального стеноза.

Болезнь межпозвонковых дисков проявляется различными клиническими признаками в зависимости от поражённого отдела позвоночника, а степень неврологического дефицита бывает от минимальных болевых ощущений до пареза или паралича.

При данной болезни с помощью неврологического осмотра врач оценивает рефлекторную реакцию грудных и тазовых конечностей, позотонические реакции и наличие глубокой болевой чувствительности. По данным критериям судят о степени неврологического дефицита и дают возможный прогноз выздоровления животного.

В начальной стадией болезни такие пациенты могут попадать в ветеринарную клинику с, казалось бы, другой симптоматикой. Частой жалобой владельцев собак в этот период болезни дисков бывает болевой синдром неясной этиологии, а иногда данную проблему владельцы путают с болью в брюшной полости и прочими нарушениями нормального состояния питомца. В связи с этим крайне важно досконально разобраться в причине возникновения болевого синдрома у собаки, провести действительно информативную и нужную диагностику для постановки правильного диагноза и назначить необходимое лечение.

Клинические признаки

Клинические признаки болезни межпозвонковых дисков зависят от локализации проблемы, от типа болезни и степени компрессии спинного мозга.

При болезни межпозвонковых дисков Хансен тип 1 у животного может наблюдаться болевой синдром и неврологические расстройства в виде ослабления и отсутствия двигательной функции конечностей, снижение или отсутствие глубокой болевой чувствительности, нарушение функции мочеиспускания. У таких животных часто наблюдается гиперстезия – боль в области того сегмента позвоночника, где выпала грыжа. Боль развивается из-за компрессии нервных корешков или оболочек спинного мозга. Если грыжа выпала неравномерно, то есть в правую или левую часть спинномозгового канала, то неврологический дефицит может быть больше выражен на стороне выпадения грыжи.

Болезнь межпозвонковых дисков Хансен тип 1 характеризуется острым течением, чаще всего с развитием яркого болевого синдрома и неврологического дефицита. При начальных стадиях болезни клинические признаки на первый взгляд могут быть нетипичными для данной патологии и напоминать болевой синдром в брюшной полости из-за проявления гиперстезии. Далее с развитием компрессии будут уже наблюдаться неврологические расстройства в зависимости от места локализации проблемы.

При болезни межпозвонковых дисков Хансен тип 2 клинические признаки будут схожи с Хансен тип 1, но течение болезни будет развиваться медленно, они также зависят от локализации проблемы.

Компрессионное поражение спинного мозга при болезни межпозвонковых дисков характеризуется:

При заболевании межпозвонковых дисков Хансен тип 1 или тип 2 в шейном отделе позвоночника в сегменте от 1 до 5 шейных позвонков у животных наблюдаются следующие клинические признаки: болевой синдром, проприорецептивная атаксия, при центральной компрессии может развиться нарушение двигательной функции всех конечностей – тетрапарез, а при компрессии с одной стороны – гемипарез. При неврологическом осмотре все рефлексы на конечностях будут усиленные. Также могут наблюдаться спастичность и гипертонус всех конечностей.

Данные клинические признаки характерны для всех типов болезни межпозвонковых дисков, разница будет в развитии клинических признаков: при Хансен тип 1 клинические признаки будут развиваться быстро и степени неврологического дефицита могут переходить от 1 до 5 за несколько минут. При Хансен тип 2 течение болезни всегда хроническое, неврологический дефицит постепенно прогрессирует.

Обычно на приёме такие животные могут проявлять только болевой синдром при повороте шеи, подъёме собаки на руки или любом другом движении – это начальная стадия болезни. В таком случае говорят о первой степени неврологического дефицита.

В дальнейшем у собаки могут развиться более серьёзные кинические признаки. Возможна утрата способности двигаться, что выражается в проприорецептивной атаксии всех конечностей с наличием глубокой болевой чувствительности. Если же грыжа или протрузия располагается в правой или левой половине спинномозгового канала, то неврологический дефицит конечностей может наблюдаться больше на стороне выпадения грыжи или протрузии. В данном сегменте позвоночника крайне редко компрессионная проблема может привести к тетраплегии с потерей глубокой болевой чувствительности, так как здесь позвоночный канал достаточно широкий. Рефлексы конечностей в данном случае усилены.

При заболевании дисков в сегменте С6-Т2 (с шестого шейного по второй грудной позвонок) клинические признаки будут схожи, но имеются и специфические особенности. Похожий характерный клинический признак — это болевой синдром при движении шеи, а именно при подъёме собаки. Особенность заключается в результатах неврологического осмотра: наблюдается проприорецептивная атаксия, снижение чувствительности грудных конечностей, причём неравномерное. То есть чувствительность и снижение рефлексов будет выражено больше на стороне выпадения грыжи. При неврологическом осмотре рефлексы грудных конечностей будут снижены, так как в данном сегменте спинного мозга отходят нервные корешки, которые образуют плечевое сплетение, а рефлексы тазовых конечностей будут усилены.

Проблемы с иннервацией мочевого пузыря при компрессионных патологиях шейного отдела встречаются крайне редко или только в особо запущенных случаях.

При болезни межпозвонковых дисков в сегменте Т3-L3 (с третьего грудного по третий поясничный позвонок) грудные конечности будут интактны, то есть без изменений. У таких животных в начальной стадии может развиваться болевой синдром в области спины, боль при движении, сгорбленная походка. При более тяжёлых стадиях возникает проприорецептивная атаксия тазовых конечностей, нарушается их двигательная функция, отмечаются расстройства мочеиспускания, его атония, снижение или отсутствие глубокой болевой чувствительности. Рефлексы тазовых конечностей усиленны или в норме.

При заболевании межпозвонковых дисков в сегменте L4-S3 – «конского хвоста» (с четвертого поясничного позвонка по крестец) наблюдаются признаки повреждения периферического нейрона, то есть грудные конечности будут интактны, а на тазовых конечностях рефлексы снижены или вообще отсутствуют. Может наблюдаться болевой синдром, проприорецептивная атаксия и парез или паралич со снижением или отсутствием глубокой болевой чувствительности. Компрессионное поражение в данном сегменте спинного мозга ведёт к нарушению функции пояснично-крестцового утолщения, соответственно к неврологическому дефициту бедренного, седалищного, срамного и тазового нервов. У таких животных быстро развивается мышечная атрофия, снижается или отсутствует тонус анального сфинктера и мочевого пузыря. Может развиваться атония мочевого пузыря, нарушается акт мочеиспускания и дефекации.

Повреждение каудальных сегментов «конского хвоста» характеризуется нарушением функции седалищного, срамного, тазового и хвостового нервов. Так как бедренный нерв при этом не затронут, животные сохраняют возможность ходить, но скакательные суставы будут опущенные. Коленный рефлекс в норме.

При болезни межпозвонковых дисков принято использовать следующую градацию при определении степени неврологического дефицита:

1 степень – у животного наблюдается только болевой синдром без неврологического дефицита;

2 степень – болевой синдром и лёгкая степень неврологического дефицита – атаксия (нарушение походки);

3 степень – тетрапарез или парапарез, нарушение мочеиспускания;

4 степень – тетраплегия или параплегия при наличии глубокой болевой чувствительности;

5 степень – глубокая болевая чувствительность отсутствует;

6 степень – глубокая болевая чувствительность отсутствует более 48 часов.

Лечение

Лечение болезни межпозвонковых дисков может быть терапевтическим или хирургическим. Выбор лечения, в первую очередь, зависит от неврологического состояния пациента и частоты рецидивов болезни.

Терапевтическое лечение применяется при первой степени неврологического дефицита или переходящей во вторую. Такое лечение заключается в ограничении подвижности и применении обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов применяют достаточно обширный список, но у нас в клинике чаще всего применяются Локсиком или Превикокс.

Из кортикостероидных препаратов рекомендовано применять Метилпреднизолон или Преднизолон. При терапевтическом лечении необходимо понимать риск ухудшения неврологического состояния животного, особенно при несоблюдении режима ограничения движения.

Важно знать, что невозможно вернуть вещество межпозвонкового диска в своё анатомическое положение никакими препаратами.

Чаще всего только хирургическое лечение обеспечивает полное выздоровление. Консервативным лечением мы стараемся не спровоцировать дальнейшее выпадение изменённого пульпозного ядра и снять отёк спинного мозга.

Хирургическое лечение заключается в декомпрессии и удалении части диска или выпавшего содержимого диска.

Тип хирургического лечения завесит от отдела позвоночника и типа самой болезни межпозвонкового диска.

При болезни межпозвонкового диска Хансен тип 1 начиная со 2 степени неврологического дефицита применяются:

• гемиламинэктомия;
• минигемиламинэктомия;
• вентральный пропил (ventral slot).

Гемиламинэктомия и минигемиламинэктомия применяются при грыже межпозвонкового диска в грудном и поясничном отделах.

Разрез кожи на расстоянии 2-3 см от остистых отростков. Поверхностную фасцию разделяют тупым путем и открывают доступ к пояснично-спинной фасции, далее её рассекают на расстоянии 1 см сбоку от остистых отростков.

В этом месте мускулатуру отделяют от остистых и суставных отростков тупым методом, не задевая выходящий из межпозвоночного отверстия спинномозговой нерв и кровеносный сосуд. Краниально сосцевидные и суставные отростки удаляют. Производят формирование костной бреши на месте удалённых отростков.

Обе методики похожи по хирургическому доступу, но принципиальное отличие в них есть. Минигемиламинэктомия менее травматичная, то есть ятрогенное воздействий на спинной мозг минимально.

Вентральный пропил применяется при грыже межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника.

Линейный разрез кожи от гортани до грудины. Мышцы разделяют тупым методом (грудино-головные, грудино-подъязычные). Смещают трахею и пищевод в левую сторону. Далее между парными длинными мышцами головы осуществляют доступ к парной длинной мышце шеи, волокна которой косо прикреплены к шейным позвонкам. Производят формирования костной бреши костной фрезой. Длина щели составляет с каждой стороны от 1/4 до 1/3 длины тела позвонка, ширина, в зависимости от размеров собаки от 3 до 5 мм, но не более половины ширины тела позвонка. Далее операционную рану ушивают.

При синдроме люмбо-сокрального стеноза «конского хвоста» проводят декомпрессию L7-S1, удаляют содержимое выпавшего диска и часть фиброзного кольца.

Далее проводят стабилизацию сегмента при помощи спиц с косным цементом. Сейчас при стабилизации стали применять транпедикулярные фиксаторы, которые зарекомендовали себя как очень надёжный тип фиксации с наименьшими операционными осложнениями. Данная методика применяется у нас в клинике.

Клинический случай лечения БМПД у таксы

Такса по имени Найс поступила в ГВОЦ «Прайд» 13.06.2017 с тем, что неделю назад она стала более скованная, а за день до приёма перестала ходить. На приёме у невролога-ортопеда был проведён неврологический осмотр, в результате которого был обнаружен неврологический дефицит обеих тазовых конечностей 2 степени, переходящей в третью, и поставлен предварительный диагноз – болезнь межпозвонкового диска в грудо-поясничном отделе позвоночника. После обязательного обследования перед наркозом Найс была направлена на компьютерную томографию.

По КТ исследованию была подтверждена грыжа межпозвонкового диска Th13-L1 слева с экструзией ядра и видимым перекрытием позвоночного канала до 60-80%. При такой степени перекрытия позвоночного канала очень важно как можно быстрее провести хирургическое лечение, чтобы получить наилучший результат. И в тот же день нейрохирургом была проведена операция гемиламинэтомия, она заключается в декомпрессии и удалении выпавшего содержимого диска.

После операции Найс осталась под наблюдением врачей в стационаре, а на следующий день поехала домой. Сейчас Найс проходит курс реабилитации и восстанавливается.

Ветеринарный врач-хирург, специалист по травматологии, ортопедии и неврологии Маслова Е.С.
Ветеринарный врач-анестезиолог Орловская М.В.

Далее проводят стабилизацию сегмента при помощи спиц с косным цементом. Сейчас при стабилизации стали применять транпедикулярные фиксаторы, которые зарекомендовали себя как очень надёжный тип фиксации с наименьшими операционными осложнениями. Данная методика применяется у нас в клинике.

Ветеринарная клиника «Бэст» (Новосибирск).

В данной работе рассмотрена ЭГЛ у собак — новый, не описанный в литературе метод оперативного лечения ДЗ МПД тип I. Материалом для исследования послужили собаки (n=15) с диагнозом ДЗ МПД тип I, которым была выполнена ЭГЛ (n=15). Через 2 суток после операции у всех пациентов (n=15) наблюдали отсутствие выраженного болевого синдрома в ГПО ПС. На 7…9-е сутки у 60% пациентов (n=9) отмечено восстановление опорной функции тазовых конечностей (2-я степень НД, амбулаторный парапарез). У 26% пациентов (n=4) опорная функция тазовых конечностей восстановилась через 18 дней после ЭГЛ, у 7% (n=1) — через 21 день, у 7% (n=1) — спустя 24 дня. У 7% пациентов (n=1) ГБЧ восстановилась через 48 ч после ЭГЛ. Методика ЭГЛ при ДЗ МПД тип I обеспечивает оперативное вмешательство с 16-кратным оптическим увеличением, что позволяет достичь высокого уровня детализации невральных структур. В результате риск интраоперационного повреждения СМ ниже, а манипуляции в ПК менее агрессивны в сравнении со стандартной ГЛ. За счет системы дилятационных гильз травмирование мягких тканей, а также вероятность кровотечения при выполнении оперативного доступа минимальны. При использовании данной методики удается выполнять фенестрацию МПД соседних сегментов ПС через единый доступ.

Ключевые слова: дегенеративное заболевание межпозвонкового диска, неврологический дефицит, собаки, эндоскопическая гемиламинэктомия

Сокращения: АД — артериальное давление, в/м —внутримышечно, ВМН — верхний моторный нейрон, ГБЧ — глубокая болевая чувствительность, ГКС — глюкокортикостероиды, ГЛ — гемиламинэктомия, ГММ — геморрагическая миеломаляция, ГПО — грудопоясничный отдел, ДЗ — дегенеративное заболевание, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, КТ — компьютерная томография, МПГС — метилпреднизолона гемисукцинат, МПД — межпозвонковый диск, МРТ — магнитно-резонансная томография, НД —неврологический дефицит, НМН — нижний моторный нейрон, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ОНЭ ЯМПД (ANNPE) — острая некомпрессионная экструзия ядра МПД, синоним — Hansen тип III (Acutenon-compressive nucleus pulposus extrusion), СМ — спинной мозг, ПК — позвоночный канал, ПС — позвоночный столб, ПЯ — пульпозное ядро, ФК — фиброзное кольцо, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭГЛ — эндоскопическая гемиламинэктомия, ЭКГ — электрокардиография, DAMNNIITTV — Degenerative, Anomalous developmental, Metabolic, Nutritional, Neoplastic, Inflammatory, Idiopathic, Trauma, Toxic, Vascular (Дегенеративные патологии, Аномалии развития, Метаболические нарушения, Неопластические нарушения, Нарушения связанные с питанием, Воспалительные, Идиопатические, Травматические, Интоксикации, Сосудистые), IVDD— Intervertebral Disk Disease, Th — thoracic (грудной отдел позвоночного столба), L — lumbar поясничный отдел позвоночного столба).

Диагностика

Диагностика ДЗ МПД является комплексной и включает в себя инструментальные и физикальные методы исследования, а также данные анамнеза; обращают внимание на соответствующую клиническую картину заболевания, породу, вид и возраст животного. Физикальные методы сводятся к клинико-неврологическому исследованию, результатом которого должен быть нейроанатомический диагноз с указанием наиболее вероятной локализации патологии, в соответствии с делением СМ на отделы C1…C5; C6…Th2;

Th3…L3; L4…S3 [31]. На основании уже полученных данных необходимо сформулировать дифференциальный диагноз, то есть указать наиболее вероятные причины, вызвавшие неврологические расстройства у конкретного пациента с учетом нейроанатомической локализации. Полный дифференциальный диагноз можно сформулировать, используя общепринятый в ветеринарной медицине акроним DAMNNIITTV [31]. Также необходимо исключить патологии опорно-двигательного аппарата и ПС (переломы, вывихи ПС). Чтобы определить уровень поражения СМ и степень неврологических расстройств, необходимо выполнить клинико-неврологическое исследование: проверяют постуральные реакции, а также рефлексы (сухожильные, анальный, panniculus, подтягивания), оценивают функцию мочевого пузыря, ГБЧ, сенсорное восприятие [6,15, 16, 28]. Оценка ГБЧ имеет важное значение, так как позволяет в большинстве случаев дать прогноз, а также принять решение о необходимости экстренного оперативного вмешательства [7, 19, 23, 33].

Инструментальные методы исследования могут включать в себя обзорную рентгенографию, миелографию (контрастную рентгенографию или спондилографию), КТ, МРТ. Диагностическая визуализация — наиболее важный шаг в определении клинически значимой экструзии МПД у конкретного пациента [36]. Постановка диагноза при ДЗ МПД не может базироваться лишь на данных рентгенологического исследования [12]. Обзорная рентгенография характеризуется низкой чувствительностью в идентификации патологического диска (55…60%) [36]. Рентгенографию целесообразно использовать для скриннинг-диагностики, чтобы исключить переломы, вывихи ПС, дискоспондиллит [28, 35, 36]. Чувствительность рентгенологического исследования на основании косвенных признаков (сужение межпозвонкового пространства диска, «заклинивание» межпозвонкового дискового пространства, сужение щели суставного отростка, минерализованный материал внутри межпозвонкового отверстия) для определения конкретного места экструзии при ДЗ МПД с дальнейшим интраоперационным подтверждением, по результатам ретроспективных исследований на популяции собак с патологиями ГПО ПС, составляет лишь 51…61% [22, 29].

Кроме того, пациенты с рентгенологическими признаками дегенерации МПД могут иметь в данном сегменте ПС клинически не значимую дегенерацию диска [12]. Ряд других исследований, проведенных на популяции собаках с хирургически подтвержденным ДЗ МПД, продемонстрировали точность обзорной рентгенографии лишь в 68…72% случаев в идентификации места протрузии диска; точность миелографии составила 86…97% [22, 28, 29, 36]. Посредством рентгенографии не удается идентифицировать СМ, поэтому оценить степень компрессии и выявить участок пораженного сегмента СМ также не представляется возможным [36].

Миелографию, или контрастную спондилографию, начали широко применять в ветеринарной медицине после популяризации данной методики доктором Hoerlein в конце 1950-х годов [8, 14, 34]. По разным данным, чувствительность миелографии при ДЗ МПД составляет 85,7…90% [10, 31].

Данные операции (ЭГЛ) были выполнены на базе ветеринарной клиники «Бэст» в период с января 2012 г. по ноябрь 2014 г. Животные проходили плановое оперативное лечение.

Пациентов для ЭГЛ отбирали на основании результатов клинико-неврологического исследования, определения степени НД (преимущественно 3. 5-я по Griffiths), данных МРТ по расположению материала МПД в ГПО ПС. Все пациенты (n=15) имели парамедианные экструзии без смещения более 1/2 тела позвонка в краниокаудальном направлении. Возрастная категория пациентов варьировалась от 2 до 9 лет. Породное распределение: такса (n=7), французский бульдог (n=3), английский кокер спаниель (n=1), русский спаниель (n=1), пекинес (n=2), метис (n=1). Самцы (n=9) превалировали над самками (n=6).

Поводом для обращения владельцев в клинику послужила различная степень НД у собак (с 1-ю по 5-ю по Griffiths). В предоперационный период всех поступивших животных подвергли рентгенологическому исследованию в дорсо-вентральной проекции, чтобы убедиться в правильности установки рентген-маркера (стерильная игла 18G), введенного в тело позвонка области интереса, для дальнейшего позиционирования эндоскопического оборудования. На момент поступления два пациента (13%) имели амбулаторный парапарез (2-я степень НД); шесть пациентов (40%) — неамбулаторный парапарез (3-я степень НД); шесть пациентов (40%) — параплегию (4-я степень НД) и у одного пациента (7%) отмечена неамбулаторная параплегия с отсутствием ГБЧ (5-я степень НД) на протяжении 12 ч. Болевой синдром при пальпации в области ГПО ПС присутствовал у всех пациентов. Всем животным выполнили МРТ ГПО ПС. (см. рис. 3 б ). У 10 животных (67%) экструзия МПД была обнаружена на уровне Th3. L3, у 5 животных (33%) — на уровне L3. S1.

Диагноз устанавливали комплексно: на основании клинико-неврологического, рентгенологического исследований, МРТ. Рентгенологические исследования были выполнены на аппарате «EXAMION DR 810 Case Solution / Examion® Maxivet FPS (DR 1417). Для МРТ диагностики использовали аппарат «ESAOTE VET MR GRANDE».

Для выполнения методики ЭГЛ использовали эндоскопическую систему для спинальной хирургии «EasyGO» (Endoscopic Spinal Surgery with the EasyGO!® System), эндоскопическую стойку «Karl Storz», мультифункциональную моторную систему «High-Speed UNIDRIVE® S III NEURO».

Анестезиологический протокол. Использовали мультимодальную комбинированную анестезию. За 15. 20 мин до индукции выполняли премедикацию по общепринятой методике (атропин 0,04 мг/кг, в/м, преднизолон 0,5 мг/ кг, в/м). Для индукции использовали пропофол 6. 8 мг/кг болюсно, затем золетил в дозе 4 мг/кг. Поддерживающая доза пропофола составляла 12 мг/кг/ч. Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем использовали шприцевой двухканальный дозатор («Sensitec SN-50F6, SinoMDT»). При мониторинге использовали кардиомонитор «Vet Monitor iOCARE iM 12E», оценивали ЧСС, показатели ЭКГ, ЧДД, АД, SpO2, температуру тела. Степень анестезиологического риска у оперируемых животных соответствовала 1. 2-й по классификации ASA. Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата синулокс (12,5 мг/кг, однократно) за 30 мин до оперативного вмешательства.

Послеоперационный период

Все животные в ранний послеоперационный период находились на стационарном лечении (1. 3 дня), после чего их выписывали на амбулаторное лечение. Рекомендуемые сроки послеоперационной реабилитации составляют 2. 4 недели [4, 5, 10]. В этот период терапия включала в себя применение препаратов карпрофен в дозировке 2,2 мг/кг — 2 раза в день, курсом 10 дней или фирококсиб в дозировке 5 мг/кг — 1 раз в день, курсом 10 дней, или мелоксидил в дозировке 0,2 мг/кг — 1 раз в день, курсом 14 дней. Также на протяжении 14 дней использовали антибактериальные препараты в таблетированной форме: синулокс (12,5 мг/кг, 2 раза в день).

Поводом для обращения владельцев в клинику послужила различная степень НД у собак (с 1-ю по 5-ю по Griffiths). В предоперационный период всех поступивших животных подвергли рентгенологическому исследованию в дорсо-вентральной проекции, чтобы убедиться в правильности установки рентген-маркера (стерильная игла 18G), введенного в тело позвонка области интереса, для дальнейшего позиционирования эндоскопического оборудования. На момент поступления два пациента (13%) имели амбулаторный парапарез (2-я степень НД); шесть пациентов (40%) — неамбулаторный парапарез (3-я степень НД); шесть пациентов (40%) — параплегию (4-я степень НД) и у одного пациента (7%) отмечена неамбулаторная параплегия с отсутствием ГБЧ (5-я степень НД) на протяжении 12 ч. Болевой синдром при пальпации в области ГПО ПС присутствовал у всех пациентов. Всем животным выполнили МРТ ГПО ПС. (см. рис. 3 б ). У 10 животных (67%) экструзия МПД была обнаружена на уровне Th3. L3, у 5 животных (33%) — на уровне L3. S1.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.