Опухоли Коры Надпочечников Симптомыу Собак

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. 8-987-356-69-05

Адренокортикальные опухоли надпочечников (аденома и аденокарцинома коры надпочечников

Заболеваемость

Средний возраст возникновение адренокортикальных опухолей у собак составляет 11,3 лет, у кошек порядка 10 лет. К развитию аденомы и аденокрациномы коры надпочечников более предрасположены самки, у собак также выявлена предрасположенность у таких пород как пудель, такса, терьер, бигль, лабрадор и боксер. Данные по частоте развития аденокарциномы и аденомы несколько противоречивы, примерное соотношение того и другого вида опухолей – 50/50.

Патология, поведение

Адренокортикальные опухоли надпочечников активно продуцируют гормоны – глюкокортикоиды, минераклокортикоиды и половые гормоны, аденома и аденокарцинома ответственные за 15%-20% случаев синдрома Кушинга, остальные 80%-85% синдрома Кушинга развиваются по причине гипофизарного гиперадренокортицизма. Гиперсекреция прогестерона у кошек может вызывать инсулин резистентный сахарный диабет у кошек. Двустороннее поражение опухолями надпочечников, совместное развитие гипофизарного гиперадренокортицизма, одновременное развитие феохромоцитомы – все это может значительно исказить картину развития опухоли и затруднить диагностику.

Макроскопически аденома трудно отличима от аденокарциномы, аденома характеризуется меньшим размером, и редко превышает 2 см в диаметре, аденокарцинома отличается большим размером, инвазивным ростом, порядка 20% аденокарцином прорастают в региональные сосуды (пр. каудальная полая вена, почечные и печеночные вены) и могут формировать тромбы. Метастазы регистрируют в 50% аденокарциномы на момент постановки диагноза, чаще всего отдаленные метастазы идентифицируют в легких и печени, однако, они также могут обнаруживаться в почках, яичниках, брыжеечных лимфатических узлах, брюшине и щитовидной железе.

Клинические признаки и диагноз

Клинические проявления адренокортикальных опухолей (аденома, аденокарцинома) определяется избыточным производством гормонов, при избытке выработки глюкокортикоидов развивается синдром Кушинга, при избытке выработки минералокортикоидов отмечается гипокалиемия и гипертензия, при избытке половых гормонов развиваются различные гормональные отклонения (пр. инсулин-резистентный сахарный диабет у кошек, синдром феминизации и пр.).

При возникновении признаков гиперадренокортицизма, проводится лабораторная попытка разграничения гипофизарного и надпочечникового синдрома Кушинга – определения уровня кортизола крови, измерение соотношения кортизола и креатинина в моче, тест супрессии низкими дозами дексаметазона и пр.

Основная роль в идентификации аденомы и аденокарциномы надпочечников отводится визуальным методам диагностики. Обзорная радиография может выявить признаки характерные для гиперадренокортицизма (пр. остеопороз, гепатомегалия, увеличение объема брюшной полости), минерализацию надпочечников и идентифицировать массы в краниальном отделе брюшной полости (массы определяются до 54% случаев опухолей надпочечников). Кальцификация надпочечников в норме отмечается у пожилых собак и трети пожилых кошек и не является патогномоничным признаком опухолей надпочечников. Вероятно проведение контрастной рентгенографии, для определения степени инвазии опухоли в близлежащие сосуды. Также, при обзорной радиографии проводится идентификация метастатических поражений.

Ультразвуковое исследование надпочечников имеет ряд преимуществ перед радиографическим и позволяет более точно оценить характер поражения и также прорастание опухоли в близлежащие сосуды. При аденоме и аденокарциноме надпочечников, атрофия противоположного органа определяется не всегда. Ультразвуковое исследование также применяется для идентификации метастазов внутренних органов. Компьютерная и магниторезонансная томография более точно определяет характер поражения надпочечников по сравнению с ультразвуковым исследованием.

Окончательный диагноз устанавливается после патоморфологического исследования иссеченной опухоли.

Лечение и прогнозы

Лечение выбора – хирургическая резекция опухоли. Интраоперационная смертность у собак составляет порядка 19%-28%, у пациентов переживших 4 недели после операции средний срок жизни составляет порядка 3 лет.

Консервативное лечение показано у неоперабельных пациентов (пр. метастазы, двустороннее поражение, высокий хирургический риск, финансовые возможности владельца), препаратами выбора являются митотан и трилостан (веторил). Средний срок жизни пациентов на фоне консервативной терапии составляет порядка 11,5 месяцев.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Основная роль в идентификации аденомы и аденокарциномы надпочечников отводится визуальным методам диагностики. Обзорная радиография может выявить признаки характерные для гиперадренокортицизма (пр. остеопороз, гепатомегалия, увеличение объема брюшной полости), минерализацию надпочечников и идентифицировать массы в краниальном отделе брюшной полости (массы определяются до 54% случаев опухолей надпочечников). Кальцификация надпочечников в норме отмечается у пожилых собак и трети пожилых кошек и не является патогномоничным признаком опухолей надпочечников. Вероятно проведение контрастной рентгенографии, для определения степени инвазии опухоли в близлежащие сосуды. Также, при обзорной радиографии проводится идентификация метастатических поражений.

Смешанные опухоли коры надпочечников

О них в клиническом понимании говорят в том случае, когда имеются признаки гиперпродукции разных гормонов. Чаще других встречаются глюкоандростеромы. У больных, имеющих такую опухоль, наравне с симптомами глюкокортикоидного гиперкортицизма (синдром Кушинга) выражены также признаки вирилизации. Соотношение симптомов повышенной продукции тех или иных гормонов различно в каждом отдельном случае. Это разнообразие клинических особенностей, а также исходное содержание гормонов в биологических жидкостях должно быть учтено для правильной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Так, например, больные с более выраженными вирильными чертами лучше переносят саму операцию и в меньшей степени нуждаются в заместительной терапии после нее, а процесс уменьшения дозы и отмены кортикостероидов у них проходит легче.

Топическая диагностика кортикостером. Ввиду того, что их лечение исключительно хирургическое, особое значение на последних этапах обследования этих больных приобретают методы топической диагностики опухоли, которые должны ответить на вопрос о стороне поражения надпочечника, размере новообразования, его соотношении с прилежащими органами.
Важно выяснить эти вопросы заранее для выбора оперативного доступа, а также для уточнения объема хирургического вмешательства. Кроме того, топическая диагностика опухоли нередко заменяет и дифференциальную диагностику, так как другими методами обследования иногда невозможно уточнить природу гиперкортицизма (болезнь, или синдром, Иценко—Кушинга).
Наиболее широко применяются различные рентгенологические методы. Обычная прицельная рентгенография надпочечников выявляет их обызвествление. С помощью экскреторной урографии можно в некоторых случаях обнаружить новообразование, главным образом, больших размеров, когда имеется значительное смещение почки или отклонение мочеточника (косвенный признак). Широкое распространение получил метод томографии забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитонеума: пресакрально в забрюшинную клетчатку вводится 1,5—3 тыс. см3 кислорода или закись азота (в зависимости от роста и веса больного). Через 45 мин производится томография области надпочечников.
Метод позволяет визуализировать опухоли не менее 2 см в диаметре, причем информативность составляет около 80%. Таким способом труднее выявить небольшие (3—5 см в диаметре) глюкостеромы, при которых из-за жировых отложений возможны ложноположительные результаты. Оксигеносупраренорентгенография (ретропневмоперитонеум) менее пригодна для диагностики альдостером, так как при размерах 1—1,5 см в диаметре эти опухоли располагаются внутри надпочечника, не изменяя его наружный контур. Выполнение ретропневмоперитонеума затруднено у тяжелых больных с глюкостеромой при выраженном остеопорозе, переломе позвоночника, наличии сердечно-сосудистой недостаточности. Однако, несмотря на несовершенство и наличие на вооружении медицины более современных методик, отказываться от ретропневмоперитонеума полностью не следует.

С развитием методов ангиографии (особенно селективной) они стали применяться для топической диагностики заболеваний надпочечников. Аортография позволяет выявить опухоли достаточных размеров (3—4 см) с хорошим кровоснабжением.
Но ввиду того что среди глюко- и андростером часто встречаются мало-васкуляризированные опухоли, а альдостеромы имеют обычно небольшую величину, этот метод не получил широкого распространения. Изображение опухоли на ангиограммах получается приблизительно в 70% исследований, так что этот способ уступает в информативности супраренорентгенографии. Венокаваграфия (особенно селективная венография надпочечниковых вен) значительно дополняет сведения об опухолях надпочечников, их соотношении с крупными сосудами и иногда может решить вопрос об операбельности. Определить локализацию опухоли и установить ее природу можно с помощью сложных исследований: веногра-фии и катетеризации вен надпочечников с селективным взятием крови для количественного определения содержания гормонов, которые, однако, не всегда дают положительные результаты. Применение ангиографии, как и любого инвазивного метода, нежелательно у больных тотальным гиперкортицизмом ввиду опасности геморрагических и гнойных осложнений. Возможно возникновение острой надпочечниковой недостаточности вследствие эмболизации центральной надпочечниковой вены.

Сцинтиграфия надпочечников с холестерином, меченным радиоактивным йодом (йодхолестерином), дает высокий процент определения стороны поражения при глюкостеромах и особенно при альдостеромах (до 85%).
Ложноотрицательные результаты могут быть получены при небольших андростеромах, так как в этих случаях отсутствует атрофия коры контрлатерального надпочечника и накопление препарата происходит с обеих сторон. К недостатку метода сканирования надпочечников следует отнести невозможность определения точного размера опухоли при ее значительной величине (более 4—5 см в диаметре), а также расположения новообразования по отношению к соседним органам (почкам, крупным сосудам). Наиболее достоверные результаты визуализации надпочечников этим способом получаются при альдостеромах, особенно если исследование проводить после назначения дексаметазона (2 дня по 16 мг).
Компьютерная томография в топической диагностике всех видов опухолей коры надпочечника, безусловно, является одной из наиболее современных методик. Точность диагностики при ее использовании достигает 90—100%. Имеется возможность установить размеры опухоли, ее плотность, структуру, соотношение с соседними органами, сосудами.
Такой же надежный метод — исследование с применением магнитно-ядерного резонатора.
Эхография, хотя имеет ряд преимуществ (метод не инвазивен, аппаратура относительно недорога, исследование не дает лучевой нагрузки), по точности диагностики несколько уступает компьютерной томографии. Затруднения обычно возникают при высокой степени ожирения, однако при известном опыте исследователя метод следует отнести к одним из перспективных.
Применяя два, а в трудных для диагноза случаях и три из перечисленных исследований, удается до операции уточнить как сторону локализации опухоли, так и распространенность процесса.

Лечение. Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хирургическое, поэтому само установление диагноза является показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечнососудистой системы, наличие гнойных осложнений. Благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии иногда удается достигнуть успеха в очень тяжелых случаях. Предоперационная подготовка для больных гормональными опухолями надпочечника является абсолютно необходимой. Затраченное на нее время окупается облегчением послеоперационного периода и уменьшением осложнений. Больше других в разнообразном и тщательном лечении перед операцией нуждаются больные с синдромом Иценко—Кушинга. Проводимая медикаментозная терапия имеет целью, насколько это возможно, компенсировать нарушенные функции органов и системы. По показаниям назначают сердечные гипотензивные, седативные средства; больных с диабетом перед операцией предпочтительнее перевести на терапию простым инсулином дробными дозами.
Исследования показали, что у больных с тотальным гиперкортицизмом почти всегда имеется гипокалиемия, усиливающаяся после операции. Было доказано снижение количества калия, содержащегося в эритроцитах (а значит, и в других тканях) в тех случаях, когда его уровень в плазме приближался к нормальному. Поэтому всем больным показано назначение препаратов калия в предоперационной подготовке, а также верошпирона (альдактона); последний совершенно необходим при первичном гипераль-достеронизме, когда гипотензивные препараты не дают эффекта. Назначают верошпирон до 8—12 таблеток в день в сочетании с препаратами калия.
Учитывая снижение сопротивляемости у больных глюкостеромой и опасность септических осложнений, им необходима санация имеющихся гнойных очагов. В тяжелых случаях показано применение средств, подавляющих продукцию кортизола, таких как оримитен, хлодитан и другие, для смягчения признаков гиперкортицизма.

Операционный доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Большинство хирургов используют боковой, внебрюшинный, экстраплевральный доступ с резекцией XI или XII ребра или в X—XI межреберье.
В случае большого размера опухоли предпочтительнее торакофрено-люмботомия в IX—X межреберье, хотя при глюкостеромах имеется опасность гнойных осложнений. Операция при опухолях надпочечников, приближенным к жизненно важным органам и крупным сосудам, — сложное вмешательство, требующее от хирурга специальной подготовки.
Послеоперационный период протекает по-разному и зависит в основном от степени и вида гормональной активности опухоли и связанного с этим уровнем обменных нарушений. Поэтому, кроме общехирургических мероприятий, больные нуждаются и в специфической гормональной терапии, которая не требуется лишь при «чистых» альдостеромах и эстромах. В случаях смешанных опухолей (особенно глюкостеромах) после операции необходима заместительная гормональная терапия, которая диктуется наличием атрофии коры противоположного надпочечника. Лечение кортикостероидами начинают сразу после удаления опухоли (до операции кортикостероиды не назначаются) с таким расчетом, чтобы в первые сутки больной получил 500—600 мг гидрокортизона (по 75 мг каждые 4 ч). Часть суточной дозы с использованием водорастворимых препаратов в первые дни можно вводить внутривенно. Постепенно в зависимости от состояния оперированного доза гидрокортизона снижается до полной отмены (принципы те же, что и после тотальной адреналэктомии при болезни Иценко — Купшнга). Следует отметить, что артериальное давление не нормализуется сразу вслед за удалением альдостеромы, и в течение нескольких дней больные Нуждаются в приеме верошпирона, но в более низких дозах, чем до операции.

Химиотерапия. Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры надпочечников: отечественного препарата хлодитана (о’р-ДДД) и зарубежных — митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной терапии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника. Препарат оказывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зон.
В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикостероиды.
Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит состояние больного. Продолжительность терапии длительная, поддерживающая доза должна применяться годами (8—10 г на 3—4 приема в день).
При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л).
Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.

Прогноз. Деление опухолей надпочечника на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карциномы) имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья. Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает. Прогноз при злокачественной опухоли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутируются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболевания, потеря веса, гипокалиемия.
Многими авторами указывается на корреляцию размера опухоли и прогноза заболевания. Вес опухоли более 100 г считается неблагоприятным, даже в случаях доброкачественного гистологического строения.

Химиотерапия. Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры надпочечников: отечественного препарата хлодитана (о’р-ДДД) и зарубежных — митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной терапии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника. Препарат оказывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зон.
В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикостероиды.
Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит состояние больного. Продолжительность терапии длительная, поддерживающая доза должна применяться годами (8—10 г на 3—4 приема в день).
При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л).
Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.

Гормонально-активные опухоли коры надпочечников

Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников являются одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Патогенез и клиническая картина обусловлены гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов тканью опухоли. Так, при избыточном выделении глюкокортикоидов развивается синдром Иценко—Кушинга, выработка опухолью минералокортикоидов лежит в основе первичного альдостеронизма. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.

В нашей стране вопросы клиники и хирургии гормонопродуцирующих опухолей коры надпочечника связаны с именем О. В. Николаева. Первая операция удаления гормонально-активной опухоли коры надпочечника произведена им в 1946 г. у девочки 13 лет.

Учитывая разнообразие клинической картины, было предложено большое число классификаций опухолей, в которых авторы пытались объединить клинические и морфологические признаки. У нас в стране большинство врачей пользуются классификацией проф. О. В. Николаева, рекомендованной им в 1947 г., а в дальнейшем несколько измененной и дополненной.

Классификация гормонально-активных опухолей коры надпочечников

2. Глюкостерома — выделяет в основном глюкокортикоиды, клинически проявляется синдромом Иценко—Кушинга.
3. Андростерома — секретирует преимущественно андрогены (мужские половые гормоны); приводит к развитию вирилизации у женщин.
4. Кортикоэстрома — выделяет эстрогены (женские половые гормоны); вызывает гинекомастию и вирилизацию у мужчин.
5. Смешанные опухоли — глюкоандростеромы и другие.

Название последних связано с клиническими проявлениями. Так, например, глюкоандростерома продуцирует глюкокортикоиды и андрогены и характеризуется клиническими признаками синдромов Иценко—Кушинга и вирильного.

Приведенная классификация проста и удобна, так как в каждом конкретном случае дает представление о виде гиперкортицизма. Хотя следует заметить, что абсолютно «чистые» его виды на практике встречаются нечасто.

Кроме указанной классификации, все новообразования надпочечников (коры) подразделяются на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карциномы). Такое разделение имеет также важное значение, так как оперативное удаление аденомы сопровождается практически полным выздоровлением.

Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников являются одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Патогенез и клиническая картина обусловлены гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов тканью опухоли. Так, при избыточном выделении глюкокортикоидов развивается синдром Иценко—Кушинга, выработка опухолью минералокортикоидов лежит в основе первичного альдостеронизма. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов: дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Общие сведения

Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов: дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Патанатомия

Надпочечники – сложные по гистологическому строению и гормональной функции эндокринные железы, образуемые двумя различными в морфологическом и эмбриологическом отношении слоями – наружным, корковым и внутренним, мозговым.

Корой надпочечников синтезируются различные стероидные гормоны:

• минералокортикоиды, участвующие в водно-солевом обмене (альдостерон, 18- оксикортикостерон, дезоксикортикостерон);
• глюкокортикоиды, участвующие в белково-углеводном обмене (кортикостерон, кортизол, 11- дегидрокортикостерон, 11- дезоксикортизол);
• андростероиды, обусловливающие развитие вторичных половых признаков по женскому (феминизация) или мужскому (вирилизация) типам (эстрогены, андрогены и прогестерон в небольших количествах).

Внутренним, мозговым слоем надпочечников вырабатываются катехоламины: дофамин, норадреналин и адреналин, служащие нейромедиаторами, передающими нервные импульсы, и влияющие на обменные процессы. При развитии опухолей надпочечников эндокринная патология определяется поражением того или иного слоя желез и особенностями действия избыточно секретируемого гормона.

Классификация

По локализации новообразования надпочечников делятся на две большие группы, принципиально отличающиеся друг от друга: опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества надпочечников. Опухоли наружного кортикального слоя надпочечников — альдостерома, кортикостерома, кортикоэстрома, андростерома и смешанные формы – наблюдаются достаточно редко. Из внутреннего мозгового слоя надпочечников исходят опухоли хромаффинной или нервной ткани: феохромоцитома (развивается чаще) и ганглионеврома. Опухоли надпочечников, исходящие из мозгового и коркового слоя, могут быть доброкачественными или злокачественными.

Доброкачественные новообразования надпочечников, как правило, небольших размеров, без выраженных клинических проявлений и являются случайными находками при обследовании. При злокачественных опухолях надпочечников наблюдается быстрое увеличение размеров новообразований и выраженные симптомы интоксикации. Встречаются первичные злокачественные опухоли надпочечников, исходящие из собственных элементов органа, и вторичные, метастазирующие из других локализаций.

Кроме того, первичные опухоли надпочечников могут быть гормонально-неактивными (инциденталомы или «клинически немые» опухоли) или продуцирующими в избытке какой-либо гормон надпочечника, т. е. гормонально-активными.

1. Гормонально-неактивные новообразования надпочечников чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома), с одинаковой частотой развиваются у женщин и мужчин любых возрастных групп, обычно сопутствуют течению ожирения, гипертензии, сахарного диабета. Реже встречаются злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников (меланома, тератома, пирогенный рак).
2. Гормонально-активными опухолями коркового слоя надпочечников являются альдостерома, андростерома, кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя – феохромоцитома. По патофизиологическому критерию опухоли надпочечников подразделяются на:

• вызывающие нарушения водно-солевого обмена – альдостеромы;
• вызывающие метаболические нарушения – кортикостеромы;
• новообразования, оказывающие маскулинизирующее действие – андростеромы;
• новообразования, оказывающие феминизирующее действие – кортикоэстромы;
• новообразования со смешанной обменно-вирильной симптоматикой – кортикоандростеромы.

Наибольшее клиническое значение имеют гормоносекретирующие опухоли надпочечников.

Симптомы опухолей надпочечников

Опухоли надпочечников, протекающие без явлений гиперальдостеронизма, гиперкортицизма, феминизации или вирилизации, вегетативных кризов развиваются бессимптомно. Как правило, они выявляются случайно при выполнении МРТ, КТ почек или УЗИ брюшной полости и ретроперитонеального пространства, выполняемых по поводу других заболеваний.

Альдостерома

Продуцирующая альдостерон опухоль надпочечников, исходящая из клубочковой зоны коры и вызывающая развитие первичного альдостеронизма (синдрома Конна). Альдостерон осуществляет в организме регуляцию минерально-солевого обмена. Избыток альдостерона вызывает гипертензию, мышечную слабость, алкалоз (ощелачивание крови и тканей) и гипокалиемию. Альдостеромы могут быть одиночными (в 70-90% случаев) и множественными (10-15%), одно- или двусторонними. Злокачественные альдостеромы встречаются у 2-4% пациентов.

Альдостеромы проявляются тремя группами симптомов: сердечно-сосудистыми, почечными и нервно-мышечными. Отмечаются стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии, головные боли, одышка, перебои в сердце, гипертрофия, а затем дистрофия миокарда. Стойкая гипертензия приводит к изменениям глазного дна (от ангиоспазма до ретинопатии, кровоизлияниям, дегенеративным изменениям и отеку диска зрительного нерва).

При резком выбросе альдостерона может развиваться криз, проявляющийся рвотой, сильнейшей головной болью, резкой миопатией, поверхностными дыхательными движениями, нарушением зрения, возможно — развитием вялого паралича или приступа тетании. Осложнениями криза могут служить острая коронарная недостаточность, инсульт. Почечные симптомы альдостеромы развиваются при резко выраженной гипокалиемии: появляются жажда, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи.

Нервно-мышечные проявления альдостеромы: мышечная слабость различной степени выраженности, парестезии и судороги — обусловлены гипокалиемией, развитием внутриклеточного ацидоза и дистрофией мышечной и нервной ткани. Бессимптомное течение альдостеромы встречается у 6-10 % пациентов с данным видом опухолей надпочечников.

Глюкостерома

Глюкостерома, или кортикостерома – продуцирующая глюкокортикоиды опухоль надпочечников, исходящая из пучковой зоны коры и вызывающая развитие синдрома Иценко-Кушинга (ожирения, артериальной гипертензии, раннего полового созревания у детей и раннего угасания половой функции у взрослых). Кортикостеромы могут иметь доброкачественное течение (аденомы) и злокачественное (аденокарциномы, кортикобластомы). Кортикостеромы – самые распространенные опухоли коры надпочечников.

Клиника кортикостеромы соответствует проявлениям гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Развивается ожирение по кушингоидному типу, гипертензия, головная боль, повышенная мышечная слабость и утомляемость, стероидный диабет, половая дисфункция. На животе, молочных железах, внутренних поверхностях бедер отмечается появление стрий и петехиальных кровоизлияний. У мужчин развиваются признаки феминизации — гинекомастия, гипоплазия яичек, снижение потенции; у женщин, напротив, признаки вирилизации – мужской тип оволосения, понижение тембра голоса, гипертрофия клитора.

Развивающийся остеопороз служит причиной компрессионного перелома тел позвонков. У четверти пациентов с данной опухолью надпочечников выявляется пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нередко отмечается нарушение психических функций: депрессия или возбуждение.

Кортикоэстерома

Продуцирующая эстрогены опухоль надпочечников, исходящая из пучковой и сетчатой зон коры и вызывающая развитие эстроген-генитального синдрома (феминизации и половой слабости у мужчин). Развивается редко, обычно у молодых мужчин, чаще носит злокачественный характер и выраженный экспансивный рост.

Проявления кортикоэстеромы у девочек связаны с ускорением физического и полового развития (увеличением наружных половых органов и молочных желез, оволосением лобка, ускорением роста и преждевременным созреванием скелета, влагалищными кровотечениями), у мальчиков – с задержкой полового развития. У взрослых мужчин развиваются признаки феминизации – двусторонняя гинекомастия, атрофия полового члена и яичек, отсутствие роста волос на лице, высокий тембр голоса, распределение жировых отложений на теле по женскому типу, олигоспермия, снижение или утрата потенции. У пациенток-женщин эта опухоль надпочечников симптоматически никак себя не проявляет и сопровождается только увеличением концентрации в крови эстрогенов. Чисто феминизирующие опухоли надпочечников довольно редки, чаще они носят смешанный характер.

Андростерома

Продуцирующая андрогены опухоль надпочечников, исходящая их сетчатой зоны коры или эктопической надпочечниковой ткани (забрюшинной жировой клетчатки, яичников, широкой связки матки, семенных канатиков и др.) и вызывающая развитие андроген-генитального синдрома (раннего полового созревания у мальчиков, псевдогермафродитизма у девочек, симптомов вирилизации у женщин). В половине случаев андростеромы злокачественны, метастазируют в легкие, печень, забрюшинные лимфоузлы. У женщин развивается в 2 раза чаще, обычно в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет. Андростеромы являются редкой патологией и составляют от 1 до 3% всех опухолей.

Андростеромы, характеризующиеся избыточной продукцией андрогенов опухолевыми клетками (тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и др.), вызывают развитие анаболического и вирильного синдрома. При андростероме у детей отмечается ускоренное физическое и половое развитие – быстрый рост и мышечное развитие, огрубение тембра голоса, появление угревой сыпи на туловище и лице. При развитии андростеромы у женщин появляются признаки вирилизации – прекращение менструаций, гирсутизм, снижение тембра голоса, гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, уменьшение подкожно-жирового слоя, повышение либидо. У мужчин проявления вирилизма выражены меньше, поэтому эти опухоли надпочечников часто являются случайными находками. Возможна секреция андростеромой и глюкокортикоидов, что проявляется клиникой гиперкортицизма.

Феохромоцитома

Продуцирующая катехоламины опухоль надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток мозговой ткани надпочечников (в 90%) или нейроэндокринной системы (симпатических сплетений и ганглиев, солнечного сплетения и т. д.) и сопровождающаяся вегетативными кризами. Морфологически чаще феохромоцитома носит доброкачественное течение, ее озлокачествление наблюдается у 10% пациентов, обычно с вненадпочечниковой локализацией опухоли. Феохромоцитома встречается у женщин несколько чаще, преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет. 10 % данного вида опухолей надпочечников носят семейный характер.

Развитие феохромоцитомы сопровождается опасными гемодинамическими нарушениями и может протекать в трех формах: пароксизмальной, постоянной и смешанной. Течение наиболее частой пароксизмальной формы (от 35 до 85%) проявляется внезапной, чрезмерно высокой артериальной гипертензией (до 300 и выше мм рт. ст.) с головокружением, головной болью, мраморностью или бледностью кожных покровов, сердцебиением, потливостью, загрудинными болями, рвотой, дрожью, чувством паники, полиурией, подъемом температуры тела. Приступ пароксизма провоцируется физическим напряжением, пальпацией опухоли, обильной едой, алкоголем, мочеиспусканием, стрессовыми ситуациями (травмами, операцией, родами и др.).

Пароксизмальный криз может длиться до нескольких часов, повторяемость кризов – от 1 в течение нескольких месяцев до нескольких в день. Криз прекращается быстро и внезапно, артериальное давление приходит к исходной величине, бледность сменяется покраснением кожных покровов, наблюдаются обильное потоотделение и секреция слюны. При постоянной форме феохромоцитомы отмечается стойко повышенное артериальное давление. При смешанной форме данной опухоли надпочечников феохромоцитомные кризы развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии.

Осложнения

Среди осложнений доброкачественных опухолей надпочечников встречается их малигнизация. Злокачественные опухоли надпочечников метастазируют в легкие, печень, кости. При тяжелом течении феохромоцитомный криз осложняется катехоламиновым шоком – неуправляемой гемодинамикой, беспорядочной сменой высоких и низких показателей АД, не поддающихся консервативной терапии. Катехоламиновый шок развивается в 10% случаев, чаще у пациентов детского возраста.

Диагностика

Современная эндокринология располагает такими методами диагностики, которые не только позволяют диагностировать опухоли надпочечника, но и устанавливать их вид и локализацию. Функциональная активность опухолей надпочечников определяется по содержанию в суточной моче альдостерона, свободного кортизола, катехоламинов, гомованилиновой и ванилилминдальной кислоты.

При подозрении на феохромоцитому и кризовых подъемах АД мочу и кровь на катехоламины забирают сразу после приступа или во время него. Специальные пробы при опухолях надпочечников предусматривают забор крови на гормоны до и после приема лекарств (проба с каптоприлом и др.) или измерение АД до и после приема препаратов (пробы с клонидином, тирамином и тропафеном).

Гормональную активность опухоли надпочечников можно оценить, используя селективную надпочечниковую флебографию – рентгенконтрастную катетеризацию надпочечниковых вен с последующим забором крови и определением в ней уровня гормонов. Исследование противопоказано при феохромоцитоме, т. к. может спровоцировать развитие криза. Размеры и локализацию опухоли надпочечников, наличие отдаленных метастазов оценивают по результатам УЗИ надпочечников, КТ или МРТ. Эти диагностические методы позволяют выявить опухоли- инциденталомы диаметром от 0,5 до 6 см.

Лечение опухолей надпочечников

Гормонально-активные опухоли надпочечников, а также новобразования диаметром более 3 см, не проявляющие функциональной активности, и опухоли с признаками малигнизации лечатся хирургически. В остальных случаях возможен динамический контроль за развитием опухоли надпочечника. Операции по поводу опухолей надпочечников проводятся из открытого или лапароскопического доступа. Удалению подлежит весь пораженный надпочечник (адреналэктомия — удаление надпочечника), а при злокачественной опухоли – надпочечник вместе с близрасположенными лимфоузлами.

Наибольшую сложность представляют операции при феохромоцитоме из-за большой вероятности развития тяжелых нарушений гемодинамики. В этих случаях уделяется большое внимание предоперационной подготовке пациента и выбору анестезиологического пособия, направленных на купирование феохромоцитомных кризов. При феохромоцитомах применяется также лечение с помощью внутривенного введения радиоактивного изотопа, вызывающего уменьшение в размерах опухоли надпочечника и имеющихся метастазов.

Лечение некоторых видов опухолей надпочечников хорошо поддается химиотерапии (митотаном). Купирование феохромоцитомного криза проводится внутривенной инфузией фентоламина, нитроглицерина, натрия нитропруссида. При невозможности купирования криза и развитии катехоламинового шока показана экстренная операция по жизненным показаниям. После оперативного удаления опухоли вместе с надпочечником врач-эндокринолог назначает постоянную заместительную терапию гомонами надпочечников.

Своевременное удаление доброкачественных опухолей надпочечников сопровождается благоприятным для жизни прогнозом. Однако после удаления андростеромы у пациентов нередко отмечается низкорослость. У половины пациентов, перенесших операцию по поводу феохромоцитомы, сохраняются умеренная тахикардия, гипертензия (постоянная или транзиторная), поддающиеся лекарственной коррекции. При удалении альдостеромы артериальное давление приходит в норму у 70% пациентов, в 30% случаев сохраняется умеренная гипертония, хорошо откликающаяся на гипотензивную терапию.

После удаления доброкачественной кортикостеромы регресс симптоматики отмечается уже через 1,5-2 мес.: изменяется внешность пациента, приходят в норму АД и обменные процессы, бледнеют стрии, нормализуется половая функция, исчезают проявления стероидного сахарного диабета, снижается масса тела, уменьшается и исчезает гирсутизм. Злокачественные опухоли надпочечников и их метастазирование прогностически крайне неблагоприятны.

Профилактика

Поскольку причины развития опухолей надпочечников до конца не установлены, профилактика сводится к предупреждению рецидивов удаленных опухолей и возможных осложнений. После адреналэктомии необходимы контрольные обследования пациентов эндокринологом 1 раз в 6 мес. с последующей коррекцией терапии в зависимости от самочувствия и результатов исследований.

Пациентам после адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников противопоказаны физические и психические нагрузки, употребление снотворных средств и алкоголя.

Глюкостерома, или кортикостерома – продуцирующая глюкокортикоиды опухоль надпочечников, исходящая из пучковой зоны коры и вызывающая развитие синдрома Иценко-Кушинга (ожирения, артериальной гипертензии, раннего полового созревания у детей и раннего угасания половой функции у взрослых). Кортикостеромы могут иметь доброкачественное течение (аденомы) и злокачественное (аденокарциномы, кортикобластомы). Кортикостеромы – самые распространенные опухоли коры надпочечников.

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников являются одной из актуаль­ных проблем современной эндокринологии. Патогенез и клиническая картина об­условлены гиперпрйдукцией тех или иных стероидных гормонов тканью опухоли.

В нашей стране вопросы клиники и хирургии гормонопродуцирующих опухо­лей коры надпочечника связаны с именем О. В. Николаева. Первая операция уда­ления гормонально-активной опухоли коры надпочечника произведена им в 1946 г. у девочки 13 лет.

Учитывая разнообразие клинической картины, было предложено большое чис­ло классификаций опухолей, в которых авторы пытались объединить клинические и морфологические признаки. У нас в стране большинство врачей пользуются классификацией проф. О. В. Николаева, рекомендованной им в 1947 г., а в даль­нейшем несколько измененной и дополненной [9].

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1. Альдостерома — опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм.

2. Глюкостерома — выделяет в основном глюкокортикоиды, клинически прояв­ляется синдромом Иценко—Кушинга.

3. Андростерома — секретирует преимущественно андрогены (мужские поло­вые гормоны); приводит к развитию вирилизации у женщин.

4. Кортикоэстрома — выделяет эстрогены (женские половые гормоны); вызы­вает гинекомастию и вирилизацию у мужчин.

5. Смешанные опухоли — глюкоандростеромы и другие.

Название последних связано с клиническими проявлениями. Так, например, глюкоандростерома продуцирует глюкокортикоиды и андрогены и характеризует­ся клиническими признаками синдромов Иценко—Кушинга и вирильного.

Приведенная классификация проста и удобна, так как в каждом конкретном случае дает представление о виде гиперкортицизма. Хотя следует заметить, что абсолютно «чистые» его виды на практике встречаются нечасто.

Кроме указанной классификации, все новообразования надпочечников (коры) подразделяются на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карцино­мы). Такое разделение имеет также важное значение, так как оперативное удале­ние аденомы сопровождается практически полным выздоровлением.

Глюкостерома. Глюкостерома встречается у 25-30 % больных с признаками тотального гиперкортицизма. Среди других корковых опухолей она также наибо­лее распространена. Больные этой группы по своему состоянию относятся к наи­более тяжелым. Почти у половины больных опухоль злокачественная. Если у жен­щин преобладают (в 4-5 раз чаще, чем у мужчин) доброкачественные аденомы, то злокачественные опухоли встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Нарастание симптомов и само развитие болезни не зависят от размера опухо­ли, имеет значение только ее гормональная активность.

Патанатомия. Глюкостеромы обычно солитарные и односторонние, редко могут быть двусто­ронними [2]. Размеры опухолей варьируют от 2—3 до 20-30 см в диаметре и более; соответственно колеблется их масса; от нескольких граммов до 2-3 кг. Между размером, массой и характером роста опухоли существует определенная зависимость. Если ее масса до 100 г и диаметр — до 5 см, то она, как правило, доброкачественная; опухоли большего размера и большей массы — злокачественные. Доброкачественные и злокачественные кортикостеромы встречаются примерно с одинаковой часто­той. Часть опухолей занимает промежуточное положение по характеру роста.

Аденомы коры надпочечника (глюкостеромы) часто округлой формы, покрыты хорошо васкуля- ризированной тонкой фиброзной капсулой, сквозь которую просвечивают охряно-желтые участки атрофированной коры надпочечника. Они обычно мягкие, блестящие на разрезе, часто крупнодоль­чатого строения, пестрого вида (рис. 55): охряно-желтые участки чередуются с красно-коричневыми. Даже в маленьких опухолях могут встречаться некрозы и кальцификаты. Свободные от опухоли участки надпочечника имеют выраженные атрофические изменения в корковом слое.

Микроскопически охряно-желтые участки образованы крупными и мелкими спонгиоцитами (рис. 56), цитоплазма их богата липидами, особенно связанными холестерином. Формируют эти клетки тяжи и альвеолы, реже — участки солидного строения. Зоны красно-коричневого цвета образованы компактными клетками с резко оксифильной цитоплазмой, бедной или не содержащей липиды. Морфологические признаки активной пролиферации опухолевых клеток, как правило, от­сутствуют, но рост опухоли, наличие многоядерных клеток и т. д. свидетельствуют о том, что они активно делятся, очевидно амитотически. Встречаются также экземпляры, особенно у больных с повышенным уровнем андрогенов в крови, с примесью клеток, сходных с клетками сетчатой зоны. Они содержат липофусцин и формируют структуры, напоминающие сетчатую зону коры. В отдель­ных опухолях имеются участки, образованные элементами клубочковой зоны. У таких больных развиваются и явления гиперальдостеронизма. Очень редко аденомы целиком образованы клетками с оксифильной цитоплазмой, содержащей разнообразное количество липофусцина. Присутствие этого пигмента придает опухоли черный цвет. Такие аденомы называются черными (рис. 57).

Злокачественные опухоли обычно крупные, массой от 100 г до 3 кг и более, мягкие, покрытые тонкой, богато васкуляризованной капсулой. Под ней обнаруживаются островки атрофированной коры надпочечника. На разрезе они пестрого вида с многочисленными участками некрозов, крово­излияний свежих и старых, кальцификатов, кистозными участками с геморрагическим содержимым крупнодольчатого строения. Дольки разделены прослойками фиброзной ткани. Микроскопически раки отличаются значительным полиморфизмом как по структуре, так и по цитологическим особен­ностям.

В надпочечнике, содержащем опухоль, и в контралатеральном надпочечнике наблюдаются выра­женные атрофические изменения. Кора образована в основном светлыми клетками, капсула утол­щена, нередко отечна. В местах локализации опухоли кора практически полностью атрофирована, сохраняются лишь единичные элементы клубочковой зоны.

Патологоанатомические изменения во внутренних органах, в костях скелета, в коже, мышцах и т. д. сходны с изменениями, наблюдаемыми при болезни Иценко—Кушинга.

В редких случаях кортизолсекретирующие аденомы коры надпочечника сочетаются с АКТГ-про- дуцирующими аденомами гипофиза или фокальной гиперплазией АКТГ-продуцирующих клеток ги­пофиза.

В клинической картине заболевания нарушения всех видов обмена и другие признаки гиперпродукции кортизола могут быть выражены в весьма различной степени, поэтому больные значительно отличаются друг от друга по внешнему виду и тяжести состояния. Нарушение жирового обмена можно считать одним из характерных и ранних признаков глюкостеромы. Увеличение массы идет обычно параллельно ее перераспределению, появляется «матронизм», климактерический горбик, конечности относительно худеют. Однако ожирение — не обязательный симптом заболевания. Нередко нарастания массы тела не происходит, а имеет место лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки. Наравне с этим встречаются больные, у которых уменьшается масса тела.

Кроме ожирения (или перераспределения жира), к числу ранних симптомов следует отнести нарушение менструальной функции у женщин, а также головные боли, связанные с повышением артериального давления, иногда жажду и полидип­сию. Кожа становится сухой, истончается, приобретает мраморный рисунок, час­ты фолликулиты, пиодермия, кровоизлияния при малейшей травме. Одним из час­то встречающихся признаков являются багровые полосы растяжения, располагаю­щиеся обычно на животе, в подмышечных областях, реже — на плечах и бедрах. Почти у половины больных с глюкостеромами наблюдаются те или иные наруше­
ния углеводного обмена — от диабетического характера гликемической кривой после нагрузки глюкозой до выраженного сахарного диабета, требующего назна­чения инсулина или других сахароснижающих препаратов и диеты. Следует отме­тить редкость возникновения кетоацидоза, а также отсутствие у этих больных снижения инсулиновой активности сыворотки крови. Как правило, нарушение углеводного обмена носит обратимый характер, и вскоре после удаления опухоли содержание глюкозы в крови нормализуется.

Из изменений водно-электролитного баланса наиболее важное практическое значение имеет гипокалиемия, которая обнаруживается приблизительно у % боль­ных с доброкачественной и у % больных со злокачественной глюкостеромой. Вы­званное катаболическим действием глюкокортикоидов уменьшение массы мышц и дегенеративное их изменение ведет к развитию резкой слабости, которая еще более усугубляется вследствие гипокалиемии.

Степень выраженности остеопороза коррелирует с количеством продуцируе­мых опухолью гормонов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Характерный внешний облик и жалобы больных с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе от болезни Иценко—Кушинга, синдрома, вызванного глюкостеромой и эктопическим АКТГ-синдромом, обусловленным чаще злокачественной неэндо­кринной опухолью. Количественное определение гормонов в крови или их метабо­литов в моче в этом плане помочь не может (анализ на наличие стероидов). Нор­мальное или сниженное количество АКТГ крови скорее указывает на опухоль надпочечников. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с АКТГ, метапироном, дексаметазоном, в результате которых выявляется автономность гормонообразования, характерная для опухоле­вого процесса. В этом смысле наиболее информативно сканирование надпочечни­ков. Несимметричность поглощения препарата указывает на существование опу­холи, одновременно диагностируется и сторона поражения. Это исследование не­заменимо в случае эктопированной глюкостеромы, когда поставить диагноз особенно сложно.

Нарушение водно-электролитного баланса у больных с глюкостеромой прояв­ляется полиурией, полидипсией, гипокалиемией, обусловленной не только повы­шением продукции альдостерона (доказанного у некоторых), но и влиянием самих глюкокортикоидов.

В результате нарушения кальциевого обмена у больных с глюкостеромой, так же как и при болезни Иценко—Кушинга, развивается остеопороз, выраженный в позвоночнике, костях черепа и плоских костях. Подобные изменения скелета на­блюдали и у больных, длительно получающих стероидные препараты или АКТГ, что доказывает причинную связь остеопороза с избыточной продукцией глюкокор­тикоидов.

Андростерома. Андростеромы — вирилизирующие опухоли — относятся к редкой патологии (1—3 % всех опухолей). Болеют преимущественно женщины, в основном до 35 лет. Указание исследователей на редкость андростеромы у муж­чин, возможно, связано с трудностью диагностики — у взрослых мужчин вирили­зация менее заметна и, видимо, часть андростером у них проходит под видом гормонально-неактивных опухолей надпочечников. Андростеромы могут достигать больших размеров —до 1000-1200 г.

Патанатомия. Опухоли эти обычно широко инкапсулированы, поверхность разреза красно-ко­ричневого цвета, часто с очагами некрозов, кровоизлияний и кистозно-измененными участками. В опухолях обычно обнаруживается один или более ферментных дефектов, обусловливающих образо­вание опухолевой тканью избыточных количеств андрогенов. Клетки — компактные, обычных раз­меров с пузыревидными ядрами; они формируют тяжи И ацинарные структуры. В злокачественных опухолях отмечаются выраженный ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм. Такие клетки формируют синцитиальные и альвеолярные структуры, встречается дискомплексированный тип строения. Митозы редки. У детей вирилизирующие опухоли, как правило, злокачественные.

Клиническая картина у больных с андростеромой обусловлена избыточной продукцией опухолью мужских половых гормонов — андрогенов. Степень вирили­зации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У лиц женского пола заболевание проявляется вирилизацией разной степени. Уменьшается подкожно-жировой слой, мускулатура выделяется, увеличивается ее масса, голос грубеет, становится низким; отмечается рост волос на теле и конеч­ностях; на лице — в виде бороды и усов, в то время как на голове они выпадают, образуется лысина. Молочные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии. Менструации начинают путаться и вскоре прекращаются. Характерно изменение наружных гениталий — значительное увеличение и вирилизация кли­тора. Самочувствие больных, та ранних, стадиях заболевания остается хорошим. Физическая сила и работоспособность могут даже возрасти (действие андроге­нов).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Несмотря на, казалось бы, яркую кли­ническую картину заболевания, диагноз нередко ставится поздно, а больные по нескольку лет лечатся от дисфункции яичников, облысения, конституционального гирсутизма и т. п. В случае заболевания детей наступает, кроме описанных при­знаков, преждевременное физическое и половое развитие у девочек по гетеросек­суальному, а у мальчиков по изосексуальному типу. Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста больные и после излечения остаются низкорослыми. Масса тела обычно не нарастает, иногда отмечается по­худание. В поздних стадиях наступает истощение, слабость, могут возникать боли, обусловленные большими размерами опухоли.

У больных с андростеромой не выявляется тех больших обменных нарушений, как у больных с глюкостеромой. Количество андрогенов, определяемых в моче и в крови, возрастает иногда в десятки раз.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденной дисфунк­цией коры надпочечников, синдромом Штейна’—Левенталя, вирилизирующей опу­холью яичников у женщин, у мужчин и мальчиков с опухолью тестикулов, а также с другими видами преждевременного полового созревания. Ввиду того, что поло­вина, по нашим данным, а по некоторым наблюдениям и больше, андростером злокачественные, важное значение приобретают вопросы ранней диагностики.

Кортикоэстрома. Это очень редко встречающиеся опухоли коры надпочечни­ков. Они описаны только у мужчин. К настоящему времени в литературе сообщено менее чем о 100 случаях. Кортикоэстромы в большинстве своем злокачественные и могут достигать больших размеров — до 800 _ 1200 г. Эстрома представляет опу­холь коры надпочечника, продуцирующую в большом количестве женские половые гормоны — эстрогены.

Патанатомия. Феминизирующие опухоли, как и вирилизирующие, могут достигать больших размеров, но чаще их масса до 50-100 г. Как правило, они злокачественные со всеми морфологи­ческими особенностями, свойственными таким корковым опухолям, с разнообразными клинически­ми и биохимическими проявлениями. Феминизирующие опухоли обладают выраженным экспансив­ным ростом и довольно рано инфильтрируют околопочечную клетчатку и кровеносные и лимфати­ческие сосуды.

Следует подчеркнуть, что морфологически идентифицировать различные гормональные вариан­ты корковых опухолей, особенно среди злокачественных, не представляется возможным. При одной и той же структуре они могут вырабатывать различные кортикостероиды, а морфологически различ­ные опухоли часто вырабатывают один и тот же класс гормонов.

Клинически эта опухоль характеризуется у лиц мужского пола появлением двусторонней гинекомастии, феминизацией телосложения, иногда выраженной гипотрофией яичек. Экспериментально доказано давно, что значительное количе­ство эстрогенов выделяют и глюкостеромы, а также андростеромы (в основном злокачественные). Много эстрогенов в моче находят также при раке надпочечни­ков. Но, видимо, при указанных опухолях продукция андрогенов нивелирует про­явления эстрогенной активности в клинической картине. Одним из ранних при­знаков следует считать двустороннюю гинекомастию, по поводу которой некото­рые наши больные были оперированы за 2-3 года до обнаружения опухоли надпочечника. Поэтому следует обязательно проводить гормональные исследова­ния и в случаях появления у мужчин в зрелом возрасте двусторонней гинекомас­тии. Кортикостеромы, проявляющиеся лишь чистой феминизацией (эстромы), встречаются очень редко. У большинства больных имеются, хотя и нерезко выра­женные, признаки повышенной продукции и глюко- и минералокортикоидов — ожирение, умеренная артериальная гипертония, слабость, пиодермия, полосы рас­тяжения.

Смешанные опухоли коры надпочечников. О них в клиническом понима­нии говорят в том случае, когда имеются признаки гиперпродукции разных гормо­нов. Чаще других встречаются глюкоандростеромы. У больных, имеющих такую опухоль, наравне с симптомами глюкокортикоидного гиперкортицизма (синдром Кушинга) выражены также признаки вирилизации. Соотношение симптомов по­вышенной продукции тех или иных гормонов различно в каждом отдельном случае. Это разнообразие клинических особенностей, а также исходное содержание гор­монов в биологических жидкостях должно быть учтено для правильной предопе­рационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Так, например, больные с более выраженными вирильными чертами лучше переносят и саму опе­рацию, и в меньшей степени нуждаются в заместительной терапии после нее, а процесс уменьшения дозы и отмены кортикостероидов у них проходит легче.

Топическая диагностика кортикостером. Ввиду того, что их лечение ис­ключительно хирургическое, особое значение на последних этапах обследования этих больных приобретают методы топической диагностики опухоли, которые должны ответить на вопрос о стороне поражения надпочечника, размере новооб­разования, его соотношении с прилежащими органами. Важно выяснить эти во­просы заранее для выбора оперативного доступа, а также для уточнения объема хирургического вмешательства. Кроме того, топическая диагностика опухоли не­редко заменяет и дифференциальную диагностику, так как другими методами об­следования иногда невозможно уточнить природу гиперкортицизма (болезнь или синдром Иценко—Кушинга).

Наиболее широко применяются различные рентгенологические методы. Обычная прицельная рентгенография надпочечников выявляет их обызвествле­ние. С помощью экскреторной урографии можно в некоторых случаях обнаружить новообразование, главным образом больших размеров, когда имеется значитель­ное смещение почки или отклонение мочеточника (косвенный признак). Широкое распространение получил метод томографии забрюшинного пространства в усло­виях пневморетроперитонеума — пресакрально в забрюшинную клетчатку вво­дится 1500-3000 см кислорода или закись азота (в зависимости от роста и массы тела больного). Через 45 мин производится томография области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли не менее 2 см в диаметре, причем информативность составляет около 80 %. Таким способом труднее выявить не­большие (3-5 см в диаметре) глюкостеромы, при которых из-за жировых отложе­ний возможны ложноположительные результаты. Оксигенсупраренорентгеногра- фия (ретропневмоперитонеум) менее пригодна для диагностики альдостером, так как при размерах 1-1,5 см в диаметре эти опухоли располагаются внутри надпо­чечника, не изменяя его наружный контур. Выполнение ретропневмоперитонеума затруднено у тяжелых больных с глюкостеромой при выраженном остеопорозе, переломе позвоночника, наличии сердечно-сосудистой недостаточности. Однако, несмотря на несовершенство и наличие на вооружении медицины более современ­ных методик, отказываться от ретропневмоперитонеума полностью не следует.

С развитием методов ангиографии (особенно селективной) они стали приме­няться для топической диагностики заболеваний надпочечников. Аортография по­зволяет выявить опухоли достаточных размеров (3-4 см) с хорошим кровоснабже­нием. Но ввиду того, что среди глюко- и андростером часто встречаются маловас- куляризированные опухоли, а альдостеромы имеют обычно небольшую величину, этот метод не получил широкого распространения. Изображение опухоли на анги­ограммах получается приблизительно в 70 % исследований, так что этот способ уступает в информативности супраренорентгенографии. Венокаваграфия (особен­но селективная венография надпочечниковых вен) значительно дополняет сведе­ния об опухолях надпочечников, их соотношении с крупными сосудами и иногда может решить вопрос об операбельности. Определить локализацию опухоли и установить ее природу можно с помощью сложных исследований: венографии и катетеризации вен надпочечников с селективным взятием крови для количествен­ного определения содержания гормонов, которые, однако, не всегда дают положи­тельные результаты. Применение ангиографии, как и любого инвазивного метода, нежелательно у больных с тотальным гиперкортицизмом ввиду опасности гемор­рагических и гнойных осложнений. Возможно возникновение острой надпочеч­никовой недостаточности вследствие эмболизации центральной надпочечниковой вены.

Сцинтиграфия надпочечников с холестерином, меченным радиоактивным йодом (йодхолестерином), дает высокий процент определения стороны поражения при глюкостеромах и, особенно, при альдостеромах (до 85 %). Ложноотрицатель­ные результаты могут быть получены при небольших андростеромах, так как в этих случаях отсутствует атрофия коры контралатерального надпочечника и на­копление препарата происходит с обеих сторон. К недостатку метода сканирова­ния надпочечников следует отнести невозможность определения точного размера опухоли при ее значительной величине (более 4-5 см в диаметре), а также распо­ложения новообразования по отношению к соседним органам (почки, крупные сосуды). Наиболее достоверные результаты визуализации надпочечников этим способом получаются при альдостеромах, особенно если исследование проводить после назначения дексаметазона (2 дня по 16 мг).

Компьютерная томография в топической диагностике всех видов опухолей коры надпочечника, безусловно, является одной из наиболее современных мето­

дик. Точность диагностики при ее использовании достигает 90-100 %. Имеется возможность установить размеры опухоли, ее плотность, структуру, соотношение с соседними органами, сосудами.

Такой же надежный метод — исследование с применением магнитно-ядерно- го резонатора.

Эхография, хотя имеет ряд преимуществ, — метод не инвазивен, аппаратура относительно недорога, исследование не дает лучевой нагрузки — по точности диагностики несколько уступает компьютерной томографии. Затруднения обычно возникают при высокой степени ожирения, однако при известном опыте исследо­вателя метод следует отнести к одним из перспективных [4].

Применяя два, а в трудных для диагноза случаях и три из перечисленных ис­следований, удается до операции уточнить как сторону локализации опухоли, так и распространенность процесса.

Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хи­рургическое, поэтому само установление диагноза является показанием к опера­тивному вмешательству. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердеч­но-сосудистой системы, наличие гнойных осложнений. Благодаря успехам совре­менной анестезиологии и реаниматологии иногда удается достигнуть успеха в очень тяжелых случаях. Предоперационная подготовка для больных с гормональ­ными опухолями надпочечника является абсолютно необходимой. Затраченное на нее время окупается облегчением послеоперационного периода и уменьшением осложнений. Больше других в разнообразном и тщательном лечении перед опе­рацией нуждаются больные с синдромом Иценко—Кушинга. Проводимая меди­каментозная терапия имеет целью, насколько это возможно, компенсировать нарушенные функции органов и системы. По показаниям назначают сердечные, гипотензивные, седативные средства; больных с диабетом перед операцией пред­почтительно перевести на терапию простым инсулином дробными дозами.

Исследования, проведенные в НИИЭиХГ, показали, что у больных с тотальным гиперкортицизмом почти всегда имеется гипокалиемия, усиливающаяся после операции. Было доказано снижение количества калия, содержащегося в эритроци­тах (а значит, и в других тканях) в тех случаях, когда его уровень в плазме при­ближался к нормальному. Поэтому всем больным показано назначение препаратов калия в предоперационной подготовке, а также верошпирона (альдактона); послед­ний совершенно необходим при первичном гиперальдостеронизме, когда гипотен­зивные препараты не дают эффекта. Назначают верошпирон до 8-12 таблеток в день в сочетании с препаратами калия. Учитывая снижение сопротивляемости у больных с глюкостеромой и опасность септических осложнений, им необходима санация имеющихся гнойных очагов. В тяжелых случаях показано применение средств, подавляющих продукцию кортизола, таких, как оримитен, хлодитан и др., для смягчения признаков гиперкортицизма.

Операционный доступ зависит от размеров и локализации опухоли [13]. Боль­шинство хирургов используют боковой, внебрюшинный, экстраплевральный до­ступ с резекцией XI или XII ребра или в десятом-одиннадцатом межреберье. В слу­чае большого размера опухоли предпочтительнее торакофренолюмботомия в де­сятом-одиннадцатом межреберье, хотя при глюкостеромах имеется опасность гнойных осложнений. Операция при опухолях надпочечников, приближенным к жизненно важным органам и крупным сосудам,— сложное вмешательство, тре­бующее от хирурга специальной подготовки.

Послеоперационный период протекает по-разному и зависит в основном от степени и вида гормональной активности опухоли и связанного с этим уровнем обменных нарушений. Поэтому, кроме общехирургических мероприятий, больные нуждаются и в специфической гормональной терапии, которая не требуется лишь при «чистых» альдостеромах и экстромах. В случаях смешанных опухолей (особен­но глюкостеромах) после операции необходима заместительная гормональная те­рапия, которая диктуется наличием атрофии коры противоположного надпочечни­ка. Лечение кортикостероидами начинают сразу после удаления опухоли (до опе­рации кортикостероиды не назначают) с таким расчетом, чтобы в 1-е сутки больной получил 500-600 мг гидрокортизона (по 75 мг каждые 4 ч). Часть суточ­ной дозы с использованием водорастворимых препаратов в первые дни можно вводить внутривенно. Постепенно, в зависимости от состояния оперированного, доза гидрокортизона снижается до полной отмены (принципы те же, что и после тотальной адреналэктомии при болезни Иценко—Кушинга). Следует отметить, что артериальное давление не нормализуется сразу вслед за удалением альдосте- ромы, и в течение нескольких дней больные нуждаются в приеме верошпирона, но в более низких дозах, чем до операции.

Химиотерапия. Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры над­почечников: отечественного препарата [8] хлодитана (о’р-ДДД) и зарубежных — митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной тера­пии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника. Препарат ока­зывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зоны [8]. В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикосте­роиды. Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит со­стояние больного. Продолжительность терапии длительная, поддерживающая до­за должна применяться годами (8-10 г на 3-4 приема в день). При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л).

Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточ­ность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.

Прогноз. Классификация опухолей надпочечника на доброкачественные (аде­номы) и злокачественные (карциномы) имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья. Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает. Прогноз при злокачественной опухо­ли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутиру­ются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболева­ния, уменьшение массы тела, гипокалиемия.

Многие авторы указывают на корреляцию размера опухоли и прогноза заболе­вания. Масса опухоли более 100 г считается неблагоприятной, даже в случаях доброкачественного гистологического строения [7].

Прогноз. Классификация опухолей надпочечника на доброкачественные (аде­номы) и злокачественные (карциномы) имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья. Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает. Прогноз при злокачественной опухо­ли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутиру­ются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболева­ния, уменьшение массы тела, гипокалиемия.